SANTEPSY > ORGANISATION SANITAIRE > ORGANISATION DE L'HOPITAL > DEMARCHE QUALITE > GESTION DES RISQUES > EVENEMENT INDESIRABLE
EVENEMENT INDESIRABLESynonyme(s)
évènement indésirable grave
évènement indésirable grave lié aux soins
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AGRESSIVITE ; CADRE DE SANTE ; ENCADREMENT ; EQUIPE SOIGNANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INCIVILITE ; POLICE ; PREVENTION ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; ROLE ; SATISFACTION ; SECURITE DU TRAVAIL ; SIGNALEMENT ; USAGER ;Portés par la conviction que la santé est un droit, certains usagers ou leurs proches ont recours à des méthodes d'intimidation. Les raisons peuvent être variées. Si apporter une réponse rapide, dispenser un soin, rassurer est une demande légiti[...]Dans le cadre du programme Stop Risk, présenté par le Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) Sud-Est, un atelier de prévention des accidents d'exposition au sang (AES) associé à des actions d'amélioration a[...]ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; LEGISLATION ; PHARMACIE ; PHARMACOVIGILANCE ; PRESCRIPTION MEDICALE ; SECURITE SANITAIRE ; TRACABILITE ;Il n'était pas toujours évident de trouver les textes. Le circuit du médicament est par nature transversal, et il fallait aller rechercher dans chaque régime professionnel. Pour pallier cet inconvénient, un texte très utile a été publié : l'arrê[...]CENTRE HOSPITALIER DE BLOIS ; METHODE CREX ; PYRAMIDE DE BIRD ; ANALYSE DE LA PRATIQUE ; DEMARCHE QUALITE ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FAUTE PROFESSIONNELLE ; GESTION DES RISQUES ; METHODE ; PSYCHOLOGIE DES ORGANISATIONS ; RETOUR D'EXPERIENCE ; REUNION ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ;Développée initialement en aviation civile, à partir de l'exploitation des boîtes noires, la méthode Crex, pour Comité de retour d'expérience, a contribué à la sécurisation du transport aérien. Cette démarche a mis en évidence l'importance du fa[...]Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la personne âgée ?
[s.n.] | Saint-Denis-la Plaine : Haute autorité de santé | 2014EDUCATION DU PATIENT ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MALADIE IATROGENE ; OBSERVANCE ; PERSONNE AGEE ; POLYMEDICATION ; PRESCRIPTION MEDICALE ; SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ; THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE ;L'âge et la polypathologie majorent les risques de sous-traitement, de iatrogénie médicamenteuse et de faible observance. Les événements indésirables liés aux médicaments (EIM) renvoient à toute situation où un effet délétère est associé à l'uti[...]AIDE SOIGNANT ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GRAVITE ; MORBIDITE ; MORTALITE ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; PROTOCOLE ; REANIMATION ; UNITE DE SOIN ; URGENCE MEDICALE ;Depuis 2004, l'Institut de veille sanitaire a engagé, sous l'impulsion du ministère de la Santé et avec l'ensemble des partenaires institutionnels, l'élaboration d'un protocole relatif à la déclaration des évènements indésirables graves (EIG) pa[...]CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE ; DEMARCHE QUALITE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; HEMOVIGILANCE ; SECURITE SANITAIRE ; SANTE ;Dans le cadre du projet de soins 2011-2015 du centre hospitalier universitaire (CHU) de Nancy (54), un groupe de cadres de santé et d'infirmières a été constitué pour travailler sur la garantie des compétences en hémovigilance des infirmières. U[...]LE BOEUF Dominique ; VEGA Anne ; AZARD Julie ; DURAND Dorothée ; GRENEE LEROUFE Nathalie ; CARDONA Florence ; MAISON Patrick ; LANOUE Mary-Christine ; DUCASTEL Marielle ; COULANGES Valérie ; LE FLOCH MEUNIER Béatrice ; GRENOUILLEAU Anne-Sophie ; NABARETTE Hervé ; LESCURE VERDON Sandrine ; SAUER Fernand ; REGENT Liliane | 2014 | p. 27-59EUROPE ; ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; ANALYSE DE LA PRATIQUE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXERCICE LIBERAL ; GESTION DES RISQUES ; INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE ; INFIRMIER ; MEDICAMENT ; PHARMACOVIGILANCE ; PRESCRIPTION MEDICALE ; PREVENTION ; PRISE EN CHARGE ; QUALITE DES SOINS ; ROLE PROPRE ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; SOIN INFIRMIER ;L'administration des médicaments, assurée essentiellement par les infirmières, comporte des risques d'erreurs. Des recommandations ont donc été élaborées pour sécuriser son circuit. De plus, le rôle historique de l'infirmière est amené à évoluer.ANNONCE DU DIAGNOSTIC ; APPRENTISSAGE PAR L'ERREUR ; CULPABILITE ; DECES ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; NON DIT ; PRATIQUE DU SOIN ; RESPONSABILITE POUR FAUTE ; SOIGNANT ;Comment mieux démontrer qu'une erreur médicale peut finalement aboutir à une amélioration des pratiques qu'en la décortiquant? Cet article présente un film subtil et respectueux de tous qui s'attaque à ce sujet tabou.[d'après le résumé d'éditeur]VON LENNEP Franck, Dir. | Paris : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques | 2014ECONOMIE DE LA SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETUDE GENERALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFECTION NOSOCOMIALE ; MEDECINE ; MESURE DE L'ACTIVITE ; PLATEAU TECHNIQUE ; SPECIALITE MEDICALE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Cet ouvrage présente les principales données relatives au système hospitalier français : elles portent sur les équipements, personnels et financements qui concourent aux différentes prises en charge par les établissements, ainsi que sur leur act[...]ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; ORGANISATION DE L'HOPITAL ; RISQUE ; SECURITE ; SECURITE SANITAIRE ;La gestion des risques dite 'globale', appuyée sur une analyse systémique multifactorielle et sur la coordination entre professionnels, est aujourd'hui la démarche reconnue pertinente pour sécuriser les soins. Elle n'est pas encore pour autant a[...]Infirmières comme Ibode sont rarement à l'origine de déclarations d'événements indésirables au bloc. Pourtant, ceux-ci sont détectés et des actions mises en place pour les corriger. Afin de comprendre les raisons pour lesquelles les déclarations[...]DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMATION ; FORMATION PERMANENTE ; GESTION DES RISQUES ; INFORMATION DU PATIENT ; PLAN D'ACTIONS ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; RECHERCHE BIOMEDICALE ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Le programme national pour la sécurité des patients définit, pour les 5 années à venir, des orientations et des mesures visant à accroître la sécurité des soins. Ces mesures impliquent l'ensemble des acteurs du système de santé. Ce programme rés[...]AGENCE NATIONALE DE SECURITE DU MEDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTE ; BIOLOGIE ; EFFET SECONDAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MODELE ; PHARMACOVIGILANCE ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; TOXICOVIGILANCE ; SANTE ;Abrogeant une précédente décision du 16 novembre 2010, le directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) fixe un nouveau modèle de déclaration de tout incident et de tout effet indésirable susce[...]ACCES AUX DOCUMENTS ADMINISTRATIFS ; CERTIFICATION ; DOSSIER DU PATIENT ; DROIT HOSPITALIER ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE ; JUGE ; LEGISLATION ; QUALITE DES SOINS ; RESPONSABILITE ; SECURITE SANITAIRE ;L'hôpital est un établissement public administratif qui obéit aux règles classiques de droit public s'appliquant à l'administration. Cependant, son activité est une activité de 'production' de soins comportant des risques spécifiques. Les méthod[...]EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXAMEN BIOLOGIQUE ; EXPERTISE COLLECTIVE ; GESTION DES RISQUES ; HEMOVIGILANCE ; INDICATEUR DE RISQUE ; SANG ; SECURITE SANITAIRE ; TRANSFUSION SANGUINE ; ORGANISATION SANITAIRE ;"La transfusion est un acte qui nécessite la collaboration de nombreux intervenants. La transfusion mérite une sécurité optimale car sa réalisation est génératrice de dangers potentiels pour le patient. Toute anomalie est rapidement médiatisée e[...]CONTROLE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INDICATEUR DE GESTION ; SIGNALEMENT ; TABLEAU DE BORD ; ORGANISATION SANITAIRE ;Communément, le contrôle désigne le suivi des activités visant à garantir leur conformité aux préconisations de départ, et à corriger tout écart trop important. Le contrôle est donc au centre du système médical et s'applique à la gestion et la s[...]EVENEMENT INDESIRABLE ; GERIATRIE ; MALADIE IATROGENE ; MEDICAMENT ; PERSONNE AGEE ; REACTION THERAPEUTIQUE NEGATIVE ; MEDECINE ;A partir des résultats de l'étude iatrogénie médicamenteuse évitable chez les personnes âgées en soins de suite et réadaptation gériatriques (IMEPAG), nous proposons une version simplifiée du score de risque d'événement indésirable médicamenteux[...]GRRIFES ; REGION PARISIENNE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXPERIENCE ; GESTION DES RISQUES ; SECURITE SANITAIRE ;Fluidifier les échanges entre gestionnaires des risques au sein des établissements de santé, telle est l'idée du Grrifes. Appuyée par l'ARS, l'initiative fait de plus en plus d'émules qui trouvent au sein de ce réseau matière à discussion et éch[...]CIRCUIT DU MEDICAMENT ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNE AGEE DEPENDANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MALADIE IATROGENE ; PERSONNE AGEE ; SECURITE SANITAIRE ;En 2011, après la survenue d'un évènement indésirable médicamenteux dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) en Isère (38), les soignants et les médecins ont été amenés à analyser ses causes immédiates et prof[...]GRALL Jean-Yves | 2013AGENCE REGIONALE DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MEDICAMENT ; POLITIQUE DE SANTE ; SANTE PUBLIQUE ; SECURITE SANITAIRE ; SYSTEME D'INFORMATION HOSPITALIER ; ORGANISATION SANITAIRE ;Les récents événements, intéressant notamment le fonctionnement de la pharmacovigilance (« Médiator ») et de la matériovigilance (prothèses « PIP »), ont mis en évidence la nécessité de revoir l'organisation du système des vigilances, depuis le [...]La revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d'une complication ou d'un événement qui aurait pu causer un dommage au patient. Elle a pour objectif [...]EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MATERIOVIGILANCE ; PHARMACOVIGILANCE ; RAPPORT OFFICIEL ; RECOMMANDATION ; SECURITE SANITAIRE ;Le Dr Jean-Yves Grall, ex-directeur général de la santé et désormais directeur de l'ARS Nord- Pas-de-Calais, a remis le 11 septembre à Marisol Touraine son rapport sur les vigilances sanitaires. Il recommande une refonte du système et la mise en[...]AGENCE REGIONALE DE SANTE ; CONTRAT ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; RETOUR D'EXPERIENCE ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Accompagnement des établissements de santé à la mise en oeuvre de démarches de retour d'expérience en lien avec le décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins et de l'arrêté du [...]EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFECTION NOSOCOMIALE ; QUALITE DES SOINS ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; ORGANISATION SANITAIRE ;L'objectif de la présente instruction est de porter à la connaissance des établissements de santé, des agences régionales de santé et des centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales et de leurs antennes régionales de l[...]CONDUITE A TENIR ; DECHET HOSPITALIER ; DISPOSITIF MEDICAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; HYGIENE HOSPITALIERE ; INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS ; INFECTION NOSOCOMIALE ; MALADIE DE CREUTZFELDT JACOB ; MATERIOVIGILANCE ; PROTOCOLE DE SOINS ; RECOMMANDATION ; SECURITE SANITAIRE ; SOIN TECHNIQUE ; STERILISATION ; TRACABILITE ; SANTE ;Abrogeant la circulaire DGS/5C/DHOS/E2 n° 2001-138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels (ATNC), la présente instruction, élabor[...]CIRCUIT DU MEDICAMENT ; COORDINATION ; DEMARCHE DE PROJET ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FINANCEMENT ; GESTION DES RISQUES ; HOSPITALISATION A DOMICILE ; INFORMATISATION ; MANAGEMENT ; ORGANISATION DE L'HOPITAL ; ORGANISME DE CONTROLE ; PHARMACOVIGILANCE ; PLAN D'ACTIONS ; PRESCRIPTION MEDICALE ; PROCESSUS ; QUALITE DES SOINS ; REFERENTIEL ; RESPONSABILITE ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Couplée à la circulaire DGOS/PF2 n° 2011-416 du 18 novembre 2011 en vue de l'application du décret 2010-1408 du 12 novembre 2010 relative à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (qui décr[...]COMITE DE PILOTAGE ; COOPERATION INTERHOSPITALIERE ; COORDINATION ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMATION PERMANENTE ; GOUVERNANCE ; HYGIENE HOSPITALIERE ; ORGANISATION DE L'HOPITAL ; PLAN D'ACTIONS ; POLITIQUE DE SANTE ; QUALITE DES SOINS ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Abrogeant la circulaire DHOS/E2/E4 n° 2004-176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé, la présente circulaire a pour objet d'accompagner la mise e[...][s.n.] | 2012CERTIFICATION ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; INFECTION NOSOCOMIALE ; RECOMMANDATION ; RISQUE ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Le guide vient compléter la réglementation (décret 2010-1408 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins et sa circulaire d'application du 18 novembre 2011), mais aussi expliciter en ce domaine les exigences de la ce[...]