SANTEPSY > ORGANISATION SANITAIRE > ORGANISATION DE L'HOPITAL > DEMARCHE QUALITE > GESTION DES RISQUES > EVENEMENT INDESIRABLE
EVENEMENT INDESIRABLESynonyme(s)
évènement indésirable grave
évènement indésirable grave lié aux soins
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ALEA THERAPEUTIQUE ; CHANGEMENT ; CULTURE D'ORGANISATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FACTEUR DE RISQUE ; PATIENT ACTEUR ; PSYCHOLOGIE DES ORGANISATIONS ; QUALITE DES SOINS ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; RESISTANCE ; SECURITE SANITAIRE ; SOIGNANT ;En 1999, la publication du rapport 'To err is human: building a safer health care system', par l’Institut de Médecine aux Etats-Unis, révèle que des milliers d’Américains meurent chaque année des suites d’un événement indésirable associé aux soi[...]SCHEMA DE REASON ; ANALYSE DE LA PRATIQUE ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ERREUR MEDICALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; RETOUR D'EXPERIENCE ; REVUE DE MORTALITE MORBIDITE ; SIGNALEMENT ;L’erreur en soi-même n’est pas reconnue comme une faute. C’est l’intentionnalité qui différencie l’erreur de la faute. L’erreur est involontaire alors que la faute est un non-respect des règles connues. Le risque d’erreur est omniprésent dans le[...]CASAGRANDE Alice, Aut. ; LAFORCADE Michel, Aut. ; CACOT Pascal, Aut. ; BONAVENTUR Olivier, Aut. ; CARLOTTI Monique, Aut. ; BOUYSSOU Isabelle, Aut. ; AZAIS Simon, Aut. ; AUFFRET Marianne, Aut. | Paris : Dunod | 2016 | p. 201p.ACCOMPAGNEMENT ; CAS CONCRET ; EQUIPE MOBILE ; ETHIQUE ; ETUDIANT EN SOINS INFIRMIERS ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ; MALTRAITANCE ; MANAGEMENT ; SOIN ; SOIN A DOMICILE ; STAGE ;Le management exige l'éthique, en temps de crise comme en temps ordinaire, pour concilier impératifs de gestion et respect des hommes, exigences de qualité et prise en compte de l'imprévu, espérances des usagers et complexités des organisations.[...]ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ERREUR MEDICALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFIRMIER ; MEDICAMENT ; PREVENTION ; SECURITE SANITAIRE ;Dans le cadre de l’administration des médicaments, l’infirmière travaille en collaboration avec le médecin prescripteur et le pharmacien. Outre la réalisation du geste technique, cette action ne doit pas entraîner, à court, moyen ou long terme, [...]GUILLOUET Sonia, Aut. ; DARMON R, Aut. ; AKMEL BOURGADE Monique, Aut. ; PEYRIERE Leslie, Aut. ; LE TALLEC P, Aut. ; BIENVENU Stéphane, Aut. ; PHAM Hung Long, Aut. ; MANGEONJEAN Francis, Aut. ; PICARD A, Aut. ; FERRAND M, Aut. ; BROCKER Laurent, Aut. ; FLECHEL Anita, Aut. ; MELLIER Annie, Aut. | 2016 | p. 7-27CULTURE D'ORGANISATION ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INNOVATION ; MANAGEMENT ; METHODOLOGIE ; RETOUR D'EXPERIENCE ; SIGNALEMENT ;La maîtrise des risques associés aux soins a pour objectif d’éviter la survenue d’un événement indésirable grave (EIG) ou d’un accident et de garantir ainsi la qualité et la sécurité des soins, des patients mais également la sécurité des profess[...]MOUSSIER Cidalia, Aut. ; CREUZON Céline, Aut. ; LEBATARD Marie-Bénédicte, Aut. ; MARBACH ROUILLARD Marielle, Aut. ; KWOCZ Fabienne, Préf. | Paris : Sup'Foucher | 2016 | p. 188ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; REGLEMENTATION ; SECURITE DU TRAVAIL ; SECURITE SANITAIRE ;La gestion des risques est une démarche essentielle pour améliorer la qualité et la sécurité des soins en établissement de santé. La démarche proposée permet, dans une première partie, de mettre en lumière ce que l'on entend par "gestion des ris[...]CONDUITE A TENIR ; EFFET SECONDAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; HEMOVIGILANCE ; PREVENTION ; RISQUE ; SOIN D'URGENCE ; SOIN TECHNIQUE ; TRANSFUSION SANGUINE ;Chaque transfusion de produits sanguins impose rigueur et vigilance. La connaissance des causes et mécanismes des incidents ou accidents transfusionnels devrait permettre de les prévenir et les détecter précocement pour accroître la sécurité tra[...]CENTRE HOSPITALIER ALPES ISERE ; CENTRE HOSPITALIER SAINT EGREVE ; AGRESSIVITE ; AUTOAGRESSIVITE ; DANGEROSITE ; EQUIPE SOIGNANTE ; ETUDE PROSPECTIVE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FACTEUR DE RISQUE ; HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE ; PASSAGE A L'ACTE ; PREVENTION ; PRODROME ; TENTATIVE DE SUICIDE ;Objectifs : La dangerosité des patients adultes hospitalisés en psychiatrie générale s’exprime principalement par l’auto-agressivité et l’hétéro-agressivité. Ces passages à l’acte peuvent être précédés de prodromes identifiés par les équipes par[...]ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNE AGEE ; ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNE AGEE DEPENDANTE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE POUR PERSONNE AGEE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE POUR PERSONNE HANDICAPEE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; ETABLISSEMENT POUR PERSONNE EN DIFFICULTE SPECIFIQUE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; PROTECTION SOCIALE DE L'ENFANCE ; SIGNALEMENT ; ACTION SOCIALE ;Les structures sociales et médico-sociales et les lieux de vie et d'accueil soumis à autorisation ou à déclaration (mentionnés aux articles L. 312-1, L. 321-1 et L. 322-1 du code de l'action sociale et des familles) doivent déclarer aux autorité[...]AGENCE REGIONALE DE SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMALITE ADMINISTRATIVE ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; SIGNALEMENT ; DROIT ;Le décret précise les modalités de déclaration par les professionnels de santé, les établissements de santé et les établissements ou services médico-sociaux des événements indésirables graves associés à des soins. Cette déclaration s'effectue en[...]AGREMENT ; BILAN ; CENTRE DE VACANCES ; CONTROLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMALITE ADMINISTRATIVE ; GESTION DES RISQUES ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; INFORMATIQUE ; LOISIRS ; ORGANISATION ; PERSONNE HANDICAPEE ; RAPATRIEMENT SANITAIRE ; SEJOUR THERAPEUTIQUE ; SIGNALEMENT ; SOCIETE ;L'instruction explicite les conditions dans lesquelles l'agrément vacances adaptées organisées' est délivré suite à l'entrée en vigueur de la réforme du dispositif. L'agrément reste obligatoire dès lors que l'organisateur du séjour accueille de[...]AGREMENT ; BILAN ; CENTRE DE VACANCES ; CONTROLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMALITE ADMINISTRATIVE ; GESTION DES RISQUES ; LOISIRS ; MAJEUR ; ORGANISATION ; PERSONNE HANDICAPEE ; PRESTATION AUX PERSONNES HANDICAPEES ; RAPATRIEMENT SANITAIRE ; SECURITE ; SEJOUR THERAPEUTIQUE ; SIGNALEMENT ; STRUCTURE D'ACCUEIL ; STRUCTURE D'HEBERGEMENT ; TOURISME ; SOCIETE ;Le décret actualise les conditions dans lesquelles l'agrément « vacances adaptées organisées » est délivré à l'organisateur d'un séjour accueillant des groupes constitués de plus de 3 personnes handicapées majeures. Ainsi, il porte la durée de l[...]DENIS Gilles ; LEGEAS Fabienne ; CHABOSSEAU Elisabeth ; GALLIEN Philippe ; NICOLAS Benoït | 2015 | p. 24-25CHAMBRE ; CHAMBRE DES ERREURS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; PRATIQUE DU SOIN ; QUALITE DES SOINS ; SECURITE ;La chambre des erreurs est un outil pour le développement de la sécurité du patient. Retour sur un exercice de mise en situation ludique et pluridisciplinaire.[résumé d'éditeur]COMMISSION DE CONCILIATION ; COMMUNICATION ; DEMARCHE QUALITE ; DOMMAGES ET INTERETS ; DROIT HOSPITALIER ; ECOUTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FAUTE PROFESSIONNELLE ; INFORMATION DU PATIENT ; MEDIATION SOCIALE ; QUALITE DES SOINS ; RESPONSABILITE ; USAGER ;'C'est l'absence de dialogue qui conduit au procès...' Cette phrase n'est pas fausse, mais elle est présentée comme un principe qui structurerait le droit de la responsabilité hospitalière, et là... c'est faux. [résumé d'éditeur]CREX ; ORION ; DEMARCHE QUALITE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INSTANCE HOSPITALIERE ; METHODE ;Le Crex s'inspire de l'expérience de l'industrie aéronautique pour gérer au mieux les événements indésirables et accroître la sécurité des soins. Focus sur cet outil indispensable au gestionnaire de risques. [résumé d'éditeur]BLOC OPERATOIRE ; CAS CLINIQUE ; CHIRURGIE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FRACTURE ; GESTION DES RISQUES ; INFIRMIER ; PRISE EN CHARGE ; RESPONSABILITE ;Exposé d'un cas clinique d'erreur (fracture bimalléolaire) dont l'analyse révèle des causes multifactorielles.ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXPERIENCE ; GESTION DES RISQUES ; PRESCRIPTION MEDICALE ;La diminution des erreurs médicamenteuses en milieu hospitalier fait partie des grands plans d'actions nationaux et internationaux. Les médicaments à consonances semblables dits sound-alike' et aux aspects similaires dits look-alike' sont à l'[...]Après un rappel des définitions des événements indésirables associés aux soins (EIAS), des évènements porteurs de risques (EPR) et des évènements indésirables graves (EIG), cette fiche présente les différents niveaux de gravité d'un EIAS.APPRENTISSAGE PAR L'ERREUR ; DROIT DU PATIENT ; DROIT HOSPITALIER ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ;Le risque zéro n'existe pas et il survient chaque année plus de 200 000 événements indésirables graves dans l'ensemble des établissements de santé français. Lors de la survenue de tels événements, des procédures spécifiques légalement obligatoir[...]CHUTE ; DEFAUT DE SURVEILLANCE ; DESORIENTATION SPATIO TEMPORELLE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FUGUE ; GESTION DES RISQUES ; JURIDICTION CIVILE ; PREUVE ; RESPONSABILITE ; RESPONSABILITE SANS FAUTE ; DROIT ;La fugue d'un patient, évènement indésirable, n'engage la responsabilité de l'établissement que si est apportée la preuve d'une faute dans la surveillance ou dans la conception de la structure, et la juridiction doit contextualiser son approche.[...]EDUCATION DU PATIENT ; EPILEPSIE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; IDENTIFICATION DU PATIENT ; INFIRMIER ; PARCOURS DE SOINS ; PEDIATRIE ; POLYHANDICAP ; TRAVAIL EN EQUIPE ;Le dossier restitue la réflexion menée par l'équipe d'un établissement accueillant des enfants polyhandicapés à partir du signalement d'une erreur d'identité. Sur le terrain, il convient de mettre en oeuvre des procédures, de rechercher les solu[...]ANALYSE DE LA PRATIQUE ; CADRE DE SANTE ; CULTURE D'ORGANISATION ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FAUTE PROFESSIONNELLE ; GESTION DES RISQUES ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; PREVENTION ; SECURITE SANITAIRE ;La gestion des risques se diffuse dans les établissements de santé, et le cadre de santé en est l'un des principaux promoteurs. Des outils se développent pour analyser les risques a priori, dans une démarche de prévention, et a posteriori, en dé[...]GAUTIER Maryline, Aut. ; LELEU Manon, Aut. ; TRAPPO Hélène, Aut. ; PACTON Vincent, Aut. ; MOULUN Anne-Gaëlle, Aut. ; DRAULT Corinne, Aut. | 2015 | p. 39-58BLANCHISSERIE ; BLOUSE ; DEMARCHE QUALITE ; DISPOSITIF A USAGE UNIQUE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; HYGIENE HOSPITALIERE ; TRACABILITE ;Les pertes de linge en tout genre, sont un phénomène récurent dans les établissements de santé qui peuvent entraîner des événements indésirables graves. A la fois élément de nursing et de soins, le linge assure le confort et l'hygiène. Les soign[...]THIBAULT Pascale ; DUMAS LAUSSINOTTE Anne ; SABOUHI Afsané ; MENTEC Delphine ; RICHARD Denis ; BLEUVEN Adeline ; MIGNOT Sandra ; NANQUETTE Marie Christine ; SARLANGUE Jean ; TRAPPO Hélène ; TSATSARIS Vassilis | 2015 | p. 41-62ALIMENTATION ARTIFICIELLE ; ANALYSE DE LA PRATIQUE ; CAS CLINIQUE ; CATHETER ; DOULEUR ; ENFANT PREMATURE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MATERIOVIGILANCE ; NEONATALOGIE ; NOURRISSON ; PARENTALITE ; PRATIQUE DU SOIN ; PUERICULTRICE ; REANIMATION ; RELATION SOIGNANT FAMILLE ; SOIN INFIRMIER ;L'enfant né prématuré est exposé à de graves risques et pathologies comme l'entérocolite nécrosante néonatale. La surveillance infirmière en néonatologie nécessite expérimentation et vigilance.AGENCE REGIONALE DE SANTE ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXPERIENCE ; GESTION DES RISQUES ; INDICATEUR DE GESTION ; PHARMACOVIGILANCE ; PRISE EN CHARGE ; SECURITE SANITAIRE ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; ORGANISATION SANITAIRE ;Dans la présente instruction, la ministre des affaires sociales et de la santé organise la transmission par les agences régionales de santé (ARS) des résultats des indicateurs de déploiement des retours d'expérience dans le cadre de la gestion d[...]AGENCE NATIONALE DE L'EVALUATION SOCIALE ET MEDICO SOCIALE ; DIRECTION GENERALE DE LA COHESION SOCIALE ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; AUTOEVALUATION ; BIENTRAITANCE ; CONTROLE ; COORDINATION ; DEMARCHE QUALITE ; DEPISTAGE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE POUR PERSONNE AGEE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE POUR PERSONNE HANDICAPEE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; INFORMATION ; MALTRAITANCE ; MOBILISATION ; PERSONNE AGEE ; PERSONNE HANDICAPEE ; POLITIQUE DE SANTE ; QUESTIONNAIRE ; RECOMMANDATION ; REFERENT ; SIGNALEMENT ; TERRITOIRE DE SANTE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Annulant et remplaçant la circulaire DGCS/2A n° 2010-254 du 23 juillet 2010, la présente circulaire rappelle les orientations prioritaires de la politique nationale en matière de prévention et de lutte contre la maltraitance des personnes âgées [...]AGENCE DE LA BIOMEDECINE ; AGENCE NATIONALE CHARGEE DE LA SECURITE SANITAIRE DE L'ALIMENTATION DE L'ENVIRONNEMENT ET DU TRAVAIL ; AGENCE NATIONALE DU MEDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTE ; ADDICTION ; ALIMENTATION ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; HEMOVIGILANCE ; INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS ; PHARMACOVIGILANCE ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; SECURITE SANITAIRE ; TOXICOVIGILANCE ; SANTE ;ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; AIDE SOIGNANT ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNE AGEE DEPENDANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FACTEUR DE RISQUE ; INFIRMIER ; LEGISLATION ; RESPONSABILITE ; TRAVAIL EN EQUIPE ;L'administration du médicament en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes n'est pas une activité anodine. Cet acte fréquent, efficace mais à haut risque d'erreur, implique des précautions systématiques s'imposant à chacun, d[...]