SANTEPSY > ORGANISATION SANITAIRE > ORGANISATION DE L'HOPITAL > DEMARCHE QUALITE > GESTION DES RISQUES > EVENEMENT INDESIRABLE
EVENEMENT INDESIRABLESynonyme(s)
évènement indésirable grave
évènement indésirable grave lié aux soins
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MOUSSIER Cidalia, Aut. ; CREUZON Céline, Aut. ; LEBATARD Marie-Bénédicte, Aut. ; MARBACH ROUILLARD Marielle, Aut. ; KWOCZ Fabienne, Préf. | Paris : Foucher | 2018 | 2° édition | p. 188 pagesAUTOEVALUATION ; CONCEPT ; CULTURE D'ORGANISATION ; DEFINITION ; DROIT DE LA SANTE ; DROIT HOSPITALIER ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GOUVERNANCE ; REGLEMENTATION ; SECURITE DU TRAVAIL ; SECURITE SANITAIRE ;La gestion des risques est une démarche essentielle pour améliorer la qualité et la sécurité des soins en établissement de santé. La démarche proposée permet, dans une première partie, de mettre en lumière ce que l'on entend par « gestion des ri[...]MATHIEU Béatrice, Aut. ; LEDOUX Fabrice, Aut. ; BERCAL Anne, Aut. ; PHILIPP Mickaël, Aut. ; MEAUDRE Eric, Aut. ; MARECHAL Aude, Aut. ; MARTELLIER Fabienne, Aut. ; HERVEIN Isabelle, Aut. ; DHALLUIN Mathilde, Aut. ; SAINT-LORANT Guillaume, Aut. ; COMBARNOUS Dominique, Aut. | 2018 | p. 36-53ABSENTEISME ; ADAPTATION A L'EMPLOI ; ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; CADRE DE PROXIMITE ; CADRE DE SANTE ; COMMUNICATION ; COMPETENCE PROFESSIONNELLE ; COORDINATION ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; EQUIPE SOIGNANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EVOLUTION ; GESTION DES RISQUES ; GESTION DU PERSONNEL ; GROUPEMENT HOSPITALIER DE TERRITOIRE ; IDENTITE PROFESSIONNELLE ; IMPLICATION ; INJONCTION PARADOXALE ; MANAGEMENT ; MUTUALISATION ; ORGANISATION DE L'HOPITAL ; OUTIL DE COMMUNICATION ; PHARMACIE ; PSYCHOLOGIE DES ORGANISATIONS ; QUALITE DES SOINS ; REFORME HOSPITALIERE ; RELATION ENTRE PAIRS ; RELATION PROFESSIONNELLE ; RETOUR D'EXPERIENCE ; ROLE ; TRANSMISSION CIBLEE ; TRANSVERSALITE ;Longtemps le travail à l’hôpital s’est organisé au sein de chaque unité de soin, souvent sous la responsabilité du cadre de santé. Les multiples évolutions du système de santé au cours de ces 20 dernières années ont fondamentalement modifié les [...]OBSERVATOIRE NATIONAL DES VIOLENCES EN MILIEU DE SANTE, Aut. | Paris : Ministère des solidarités et de la santé | 2018OBSERVATOIRE NATIONAL DES VIOLENCES EN MILIEU DE SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE PRIVE D'INTERET COLLECTIF ; ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INCIVILITE ; PERSONNEL HOSPITALIER ; RAPPORT D'ACTIVITE ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; SOIN SOUS CONTRAINTE ; STATISTIQUE ; VIOLENCE ;L’hôpital est par nature un lieu où l’angoisse, la tension, l’émotion sont toujours très présentes et aboutissent, parfois, à des actes violents. Ces actes génèrent bien souvent une grande incompréhension et parfois de vraies difficultés profess[...]HAMEL LAUZON Gloria, Aut. ; SZOSTAK Viviane, Aut. ; GENTIZON Jenny, Aut. ; BOUCHARD Danielle, Aut. | 2018 | p. 58-61CHUTE ; ECHELLE D'EVALUATION ; ESCARRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GERIATRIE ; GESTION DES RISQUES ; INNOVATION ; METHODE ; PERSONNE AGEE ; PREVENTION ; QUALITE DES SOINS ; RECUEIL DE DONNEES ; RETOUR D'EXPERIENCE ; SECURITE SANITAIRE ;Les équipes de soins du Centre universitaire de traitement et de réadaptation (CUTR) gériatrique du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) utilisent une croix de qualité et de sécurité (CQS) comme outil de mesure et de pratique réflexiv[...]STRUCTURES REGIONALES D'APPUI À LA QUALITE DES SOINS ET A LA SECURITE DES PATIENTS ; CAHIER DES CHARGES ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXPERTISE ; INTERVENTION ; MISSION ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; QUALITE DES SOINS ; REGION ; SECURITE SANITAIRE ; ACTION SOCIALE ;Le présent cahier des charges rappelle les missions et fixe les critères de gouvernance, de compétences et d'indépendance auxquels doit se conformer la structure régionale d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients (SRA). La SR[...]DIRECTION GENERALE DE LA SANTE ; HAUTE AUTORITE DE SANTE ; DOCUMENT ADMINISTRATIF ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; ORGANISATION SANITAIRE ;La ministre des solidarités et de la santé arrête le nouveau modèle type du formulaire de déclaration d'un événement indésirable grave associé à des soins. Elle indique que, désormais, « la déclaration se fait par voie électronique au moyen du p[...]La réglementation définit précisément ce qu’est un médicament à risque. En cas d’erreur, notamment lors de l’étape d’administration, il peut conduire au décès du patient. La sécurisation de l’utilisation de ces médicaments repose sur une démarch[...]AGENCE DES SYSTEMES D'INFORMATION PARTAGES DE SANTE ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; DOCUMENT ADMINISTRATIF ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; PROTECTION DES DONNEES ; SECURITE ; SIGNALEMENT ; SYSTEME D'INFORMATION HOSPITALIER ; ORGANISATION SANITAIRE ;Dans le présent arrêté, qui modifie notamment l'arrêté du 27 février 2017 relatif au traitement automatisé de données à caractère personnel dénommé « portail de signalement des évènements sanitaires indésirables », la ministre des solidarités et[...]ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; ERREUR MEDICALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFIRMIER ; SECURITE SANITAIRE ; SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ;Dernier rempart avant l’administration, la vigilance de l’infirmière permet d’éviter les erreurs médicamenteuses. Après l’administration, la surveillance par l’infirmière participe à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patien[...]BOYER Laurent, Aut. ; ZENDJIDJIAN XY, Aut. ; BAUMSTARCK Karine, Aut. ; SAMUELIAN Jean-Claude, Aut. ; FRANCOIS Patrice, Aut. | 2017 | p. 41-44FRANCE ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; METHODOLOGIE ; MORBIDITE ; MORTALITE ; ORGANISATION SANITAIRE ; PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE ; PSYCHIATRE ; QUALITE DES SOINS ; REVUE DE MORTALITE MORBIDITE ; STATISTIQUE ;Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) consiste à analyser, collectivement et de façon rétrospective, les cas de patients dont l’évolution a été marquée par une complication ou un décès. Cette analyse doit permettre d’en questionner l’évit[...]Malgré la recommandation de signaler tout événement indésirable à la cellule de gestion des risques, les signalements sont effectués de manière irrégulière. Un registre interne, standardisé, d’événements indésirables a été mis en place dans une [...]ANALYSE DE LA PRATIQUE ; ECRIT PROFESSIONNEL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; METHODOLOGIE ; QUALITE DES SOINS ;La déclaration écrite des événements indésirables permet d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Adressé aux professionnels de la cellule qualité, cet écrit est un support d’analyse des causes. Il doit être descriptif et objectif. [résu[...]DIDRY Pascale, Coord. ; CAUMES Grégory, Aut. ; GOLFOUSE Frédérique, Aut. ; RIEMER-SCHLACHTER Manuela, Aut. ; DUVAL Julie, Aut. ; LAPP Aymeric, Aut. ; BIRKEL Monique, Aut. ; REPPLINGER Jean-Jacques, Aut. | 2017 | p. 17-31COMPETENCE ; DEMARCHE QUALITE ; DOSSIER DE SOINS ; ECRIT PROFESSIONNEL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFIRMIER ; INFORMATISATION ; PROFESSIONNALISATION ; RECUEIL DE DONNEES ; REGLEMENTATION ; TRANSMISSION CIBLEE ;Dans le cadre de la pratique infirmière, les écrits sont les garants de la qualité et de la sécurité des soins. À l’ère du presque tout numérique, le papier laisse de plus en plus place au digital. Les documents traités ou réalisés par les infir[...]ANALYSE DE LA PRATIQUE ; CAS CLINIQUE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GASTROENTEROLOGIE ; GESTION DES RISQUES ; IDENTIFICATION DU PATIENT ; QUALITE DES SOINS ;Voici une situation clinique dans un service d’hépato-gastro-entérologie. L’objectif de cet exercice est de réfléchir sur la sécurité et la qualité de la prise en charge des patients. Il aide à établir les liens entre les unités d’enseignements [...]DIRECTION GENERALE DE L'OFFRE DE SOINS ; OBSERVATOIRE DES MEDICAMENTS DES DISPOSITIFS MEDICAUX ET DE L'INNOVATION THERAPEUTIQUE ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; CLINIQUE ; COMMISSION MEDICALE D'ETABLISSEMENT ; DEMARCHE DE PROJET ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GOUVERNANCE ; INDICATEUR DE GESTION ; PHARMACIE ; PHARMACOVIGILANCE ; PROJET D'ETABLISSEMENT ; ORGANISATION SANITAIRE ;Dans la présente instruction (qui, selon ses propres termes, « constitue un appel à projet »), la ministre des affaires sociales et de la santé précise aux directeurs d’établissement de santé, présidents de commission médicale d’établissement (C[...]AGENCE NATIONALE DE SECURITE DU MEDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTE ; COMITE DE PROTECTION DES PERSONNES ; INSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; AUTORISATION D'EXERCICE ; DROIT DU PATIENT ; EFFET SECONDAIRE ; ESSAI CLINIQUE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GRAVITE ; RECHERCHE BIOMEDICALE ; RECHERCHE PHARMACEUTIQUE ; SANTE PUBLIQUE ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; SANTE ;Dans la présente circulaire, la ministre des affaires sociales et de la santé demande aux directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) de rappeler la législation applicable en matière de vigilance des essais cliniques à l’ensemble d[...]CAHIER DES CHARGES ; ENQUETE NATIONALE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; ORGANISATION SANITAIRE ;La DGOS lance un appel d'offre pour la réalisation d'une enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins dans les trois secteurs (établissements de santé, médico-social [EHPAD] et ville). Le projet de recherche qui se[...]DIRECTION GENERALE DE L'OFFRE DE SOINS ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; CLINIQUE ; COMMISSION MEDICALE D'ETABLISSEMENT ; DEMARCHE DE PROJET ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GOUVERNANCE ; INDICATEUR DE GESTION ; PHARMACIE ; PHARMACOVIGILANCE ; PROJET D'ETABLISSEMENT ; ORGANISATION SANITAIRE ;Cette instruction décrit les modalités de soumission des dossiers d'appel à projets visant la mise en oeuvre d'activités de pharmacie clinique en établissements de santéAGENCE REGIONALE DE SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMALITE ADMINISTRATIVE ; GESTION DES RISQUES ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; SIGNALEMENT ; ORGANISATION SANITAIRE ;Tout professionnel de santé ou tout représentant légal d'établissement de santé ou d'établissement et service médico-social (ESMS), qui a constaté un événement indésirable grave associé à des soins (EIGS) réalisés lors d'investigations, de trait[...]AGENCE REGIONALE DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS ; INFORMATION ; INFORMATIQUE ; ORGANISATION ; RECUEIL DE DONNEES ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; ORGANISATION SANITAIRE ;La présente instruction dresse un bilan de la première phase de la réforme des vigilances introduite par la stratégie nationale de santé et précise les actions de déclinaison territoriale que les agences régionales de santé doivent mettre en pla[...]AGENCE REGIONALE DE SANTE ; ARCHITECTURE DES SYSTEMES D'INFORMATION ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFORMATIQUE ; PROTECTION DES DONNEES ; SECURITE ; SIGNALEMENT ; SYSTEME D'INFORMATION HOSPITALIER ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; INFORMATION ;Présentation du dispositif de déclaration obligatoire et de traitement des signalements des incidents graves de sécurité des systèmes d'information et rôle des ARS. Information des directeurs de structures de santé sur le dispositif de déclarati[...]L'innovation représente une valeur cardinale pour le patient et la performance hospitalière. Néanmoins, les mécanismes qui conduisent à son adoption, donc à une modification des pratiques, sont souvent négligés. S'ensuivent des résultats parfois[...]ANNONCE DU DIAGNOSTIC ; DOMMAGES ET INTERETS ; DROIT DU PATIENT ; DROIT HOSPITALIER ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFORMATION DU PATIENT ; METHODE ;Les dommages liés aux soins sont une réalité. Chaque année, on estime que l’incidence des événements indésirables graves se situe autour de six pour mille journées d’hospitalisation (enquête nationale sur les événements indésirables graves assoc[...]OBSERVATOIRE NATIONAL DES VIOLENCES EN MILIEU DE SANTE, Aut. | Paris : Ministère des solidarités et de la santé | 2017OBSERVATOIRE NATIONAL DES VIOLENCES EN MILIEU DE SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE PRIVE D'INTERET COLLECTIF ; ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INCIVILITE ; PERSONNEL HOSPITALIER ; RAPPORT D'ACTIVITE ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; SOIN SOUS CONTRAINTE ; STATISTIQUE ; VIOLENCE ;Le rapport 2017 prend en compte les années 2015 et 2016 pour les signalements remontés par les établissements de santé et les établissements médico-sociaux. Il comporte essentiellement des données chiffrées assorties de quelques c[...]BERTRAND Eric, Dir. ; SCHLATTER Joël, Dir. ; BISAILLON Suzanne, Intr. ; LEBIGOT Soliman, Collab. ; LAIR Johanne, Collab. ; BARRY Khadija, Collab. ; NOIZET Marc, Collab. ; PRIN LOMBARDO Emilie, Collab. ; DELAMARE France, Collab. ; BOSSU Jean François, Collab. ; MAGNIN Laure, Collab. ; WEISSENBURGER Jérôme, Collab. ; GOGLIN Jean François, Collab. ; ZICRY Laure, Collab. ; MEHAY Hélène, Collab. ; GOUGET Bernard, Collab. ; MARBAIX Jean Pierre, Collab. ; LEROUX Vincent, Collab. ; BOITEUX Catherine, Collab. ; LAUNAY Corinne, Collab. ; LEBEC Sarah, Collab. ; MONNOT Virginie, Collab. ; NOEL LAMOTTE Véronique, Collab. ; CRENN Pascal, Collab. ; MOULIAS Sophie, Collab. ; PEPIN Marion, Collab. ; TEILLER Laurent, Collab. ; CORADIN Damien, Collab. ; GRANDCOING Aldona, Collab. ; LEYGNAC Sébastien, Collab. ; MILLINER Milan, Collab. ; SCHLATTER Joël, Collab. ; ARROUY Laurence, Collab. ; BEAUNE Sébastien, Collab. ; GRENET Julie, Collab. ; BOYELDIEU Denis, Collab. ; ARNAUD Philippe, Collab. | Bordeaux : LEH Edition | 2017 | p. 361ACCREDITATION ; CERTIFICATION ; CYBERCRIMINALITE ; EPIDEMIE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GERIATRIE ; MANAGEMENT ; PATIENT ; PEDIATRIE ; PHARMACOLOGIE ; QUALITE ; QUALITE DE VIE ; RETOUR D'EXPERIENCE ; RISQUE ; SECURITE ; SOIN D'URGENCE ; SURVEILLANCE DU PATIENT ; TRANSFUSION SANGUINE ; VULNERABILITE ;Depuis plusieurs années, la gestion des risques a trouvé sa place dans les organisations complexes que sont les établissements de santé en France. Il s’agit néanmoins d’une notion 'récente' qu’il faut encore définir, faire découvrir et surtout l[...]DOYON Odette, Aut. ; SPYCHER Lionel, Aut. ; ALLIN PFISTER Anne-Claude, Dir. ; BORLOZ Corinne, Collab. ; COHEN Christine, Collab. ; FERRARI Pascale, Collab. ; POSSE Béatrice, Collab. ; REXHAJ Shyhrete, Collab. ; ROCHAT Karen, Collab. ; ROULIN Valentine, Collab. ; THEVOZ Anne-Laure, Collab. | Rueil-Malmaison : Lamarre | 2017 | p. XII-191EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MODELE DE SOINS ; PLAN DE SOINS ; SOIN INFIRMIER ; SURVEILLANCE DU PATIENT ;Le rôle infirmier dans la surveillance clinique est clairement établi et reconnu. En effet, les infirmières et les infirmiers occupent une position idéale pour surveiller l'état clinique des patients, car ils ont plus de contact avec ces dernier[...]MICHON Florence, Aut. ; MICHEL Philippe, Aut. ; MOSNIER Anne, Aut. ; DUPIE Isabelle, Aut. ; QUENON Jean-Luc, Aut. ; BRAMI Jean, Aut. ; NESTRIGUE Clément, Aut. ; OR Zeynep, Aut. ; POMA Roberto, Aut. ; THIREL Chrislaine, Aut. ; COTTIN Nathalie, Aut. ; KHOLLADI Fanny, Aut. ; CHABI Yossounon, Aut. ; BRAHIM Kheira, Aut. ; DA COSTA Maryline, Aut. ; CAFFIN Anne-Gaëlle, Aut. ; CAMUS Gisèle, Aut. ; PAILLET Michel, Aut. ; BOHAND Xavier, Aut. ; RICHARD Christian, Aut. ; PIBAROT Marie-Laure, Aut. ; ZANTMAN Françoise, Aut. ; LOUIS BURLAT Isabelle, Aut. ; CRUZ Emmanuelle, Aut. ; DUBRULLE Aurélie, Aut. ; FRANZIN GARREC Martine, Aut. ; HODEN Romy, Aut. ; NOMBALIER Yannick, Aut. ; CLUZEL Franck, Aut. ; FOUCHARD Arnaud, Aut. ; REGENT Liliane, Aut. | 2016 | p. 19-57CHLORPROMAZINE ; APPRENTISSAGE PAR SIMULATION ; CHARTE ; COMMUNICATION ; COUT ; DEPENSES DE SANTE ; EPISTEMOLOGIE ; ERREUR MEDICALE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETHIQUE PROFESSIONNELLE ; ETUDIANT EN SOINS INFIRMIERS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; HOSPITALISATION A DOMICILE ; PEDIATRIE ; PRATIQUE PROFESSIONNELLE ; PREVENTION MEDICALE ; QUALITE DES SOINS ; REFLEXIVITE ; RESPONSABILITE MEDICALE ; RETOUR D'EXPERIENCE ; SANTE PUBLIQUE ; SECURITE SANITAIRE ; SYSTEME DE SOINS ;Dossier consacré aux évènements indésirables associés aux soins pouvant entrainer des conséquences irréversibles sur les patients. Relever ces types d'erreurs permet d'établir des procédures pour solutionner ces problèmes.PERIGAULT Frédérique, Aut. ; FLEURY Nadia, Aut. ; EL KOUARI Fadwa, Aut. ; NION Nathalie, Aut. | 2016 | p. 20-22CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ERREUR MEDICALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FACTEUR DE RISQUE ; GESTION DES RISQUES ; PREVENTION ;Le circuit du médicament est un processus complexe et à haut risque d’erreur, d’autant plus si celui-ci est émayé d’interruptions. Les interruptions de tâches dans les soins sont une réelle problématique pouvant être à l’origine d’événements ind[...]ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MALADIE IATROGENE ; PHARMACOVIGILANCE ; SIGNALEMENT ;L’infirmière est en première ligne en ce qui concerne l’administration des médicaments. Même si les erreurs médicamenteuses sont plus fréquentes que ne le pensent les professionnelles, ces dernières sont le dernier rempart avant l’événement indé[...]BLOC OPERATOIRE ; COMMUNICATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; ORGANISATION ; SECURITE ; SOIN ;Des avancées ont été réalisées dans la sécurité des patients au bloc opératoire mais des progrès restent à faire. La politique globale de sécurité s’applique d’un point de vue national et régional, mais aussi au niveau de l’établissement et du b[...]