SANTEPSY > ORGANISATION SANITAIRE > ORGANISATION DE L'HOPITAL > DEMARCHE QUALITE > GESTION DES RISQUES > EVENEMENT INDESIRABLE
EVENEMENT INDESIRABLESynonyme(s)
évènement indésirable grave
évènement indésirable grave lié aux soins
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EVENEMENT INDESIRABLE ; EXERCICE LIBERAL ; INFIRMIER ; PRATIQUE PROFESSIONNELLE ; QUALITE DES SOINS ; SIGNALEMENT ;Depuis un décret de 2016, la déclaration externe des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) est obligatoire. Les infirmières libérales ne s’en saisissent pourtant pas systématiquement, alors que celle-ci participe avant tout à [...]EVENEMENT INDESIRABLE ; MALADIE IATROGENE ; PERSONNE AGEE ; POLYMEDICATION ; PRESCRIPTION MEDICALE ;Les prescriptions médicamenteuses inappropriées (PMI) entraînent un risque élevé d’effets indésirables, notamment pour les personnes âgées. Leur détection est essentielle et il existe des listes thérapeutiques engagées dans cette détection, dont[...]APPRENTISSAGE PAR SIMULATION ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMATION ; PEDIATRIE ; PRATIQUE DU SOIN ;Au centre hospitalier universitaire Grenoble-Alpes, un projet de formation en simulation haute-fidélité est né de la collaboration des équipes de réanimation et d’anesthésie pédiatrique. L’objectif de ces sessions était d’améliorer les pratiques[...]CADRE DE SANTE ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; PREVENTION ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; SOUFFRANCE PSYCHIQUE ; TRAUMATISME PSYCHIQUE ;Malgré les prémisses d'un changement de culture après la publication du rapport 'To err is human', en 1999, les erreurs dans le soin restent un sujet tabou. Lorsqu'un évènement indésirable survient, la première victime est le patient. Le profess[...]La démarche d’amélioration des pratiques professionnelles est une affaire d’équipe. C’est au quotidien qu’elle doit progresser. Les déclarations d’événements indésirables sont encore trop peu utilisées par les soignants. Comment passer de la déf[...]SPINELLI Amélie, Aut. ; VERMESCH Agathe, Aut. ; TROCHET Claire, Aut. ; GIBERT Prudence, Aut. ; GREVY Armance, Aut. ; CHANOINE Sébastien, Aut. | 2023 | p. 49-50CIRCUIT DU MEDICAMENT ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; MEDICAMENT ; SECURITE SANITAIRE ; SOIN ;Les médicaments sont la troisième cause d’événements indésirables graves (EIG) liés aux soins. Le plus souvent évitables, ces EIG, lorsqu’ils surviennent, sont le fruit de différents facteurs intriqués (problème d’étiquetage, de conditionnement,[...]ATTITUDE DU PROFESSIONNEL ; CONSEQUENCE ; CULPABILITE ; ERREUR MEDICALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFIRMIER ; INTERRUPTION DE TACHE ; PRATIQUE DU SOIN ; STRESS ; SYNDROME POST TRAUMATIQUE ;Les actes de soins comportent un certain nombre de risques qui sont identifiés. Ainsi, soigner peut parfois entraîner des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS).COPIN Jean-Yves, Aut. ; SPINHIRNY Frédéric, Aut. ; VERGER David, Aut. ; BOUYSSOU V, Aut. ; FOURNIER Alexandre, Aut. ; BASTIDE Théophile, Aut. ; MAGNAN Aline, Aut. ; TAVARIN Charline, Aut. ; INTHAVONG K, Aut. ; HALLER PH, Aut. ; FAGES Charlene, Aut. ; ARNAUD Jean-Yves, Aut. ; FERREY Christine, Aut. ; SOLER Julie, Aut. ; CASAS Zoe, Aut. ; VASSY Carine, Aut. ; GOUSSON Yann, Aut. ; LECOEUVRE Fanny, Aut. ; LIVONNET MONCELON Elsa, Aut. ; MAILLARD Isabelle, Aut. ; ADOGNIBO SULPICE Gérard, Aut. ; OTTI André, Aut. ; AHOSSI Eusèbe Coovi, Aut. ; BATIONO Nestor, Aut. ; AGONNOUDE Maurice, Aut. ; NGANGUE Patrice, Aut. | 2022 | p. 485-529ADAPTATION A L'EMPLOI ; AIDE SOIGNANT ; ASSISTANT MEDICO ADMINISTRATIF ; CADRE DE SANTE ; CHARGE DE TRAVAIL ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIERE ; FORMATION PROFESSIONNELLE ; GESTION DU PERSONNEL ; INFIRMIER ; INSERTION PROFESSIONNELLE ; INTERNE HOSPITALIER ; MANAGEMENT ; MEDECIN ; PEDIATRIE ; PERSONNEL HOSPITALIER ; PROJET ; TEMPS DE TRAVAIL ;La notion de risque est subjective, cependant elle est liée à celle de danger. En établissement de santé, tout est mis en œuvre pour assurer la sécurité des personnes soignées et prévenir le risque lié aux événements indésirables associés aux so[...]ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; ETUDIANT EN SOINS INFIRMIERS ; EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; PRESCRIPTION MEDICALE ;Les erreurs médicamenteuses restent l’une des principales causes d'événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en établissement de santé. La gestion des risques dans ce domaine est donc une priorité. Focus sur les fondamentaux pour [...]La Haute Autorité de santé a publié début 2022 son 4è rapport annuel sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Cette publication est l'un des outils destinés à recenser, analyser et agir contre les EIGS afin d'améliorer l[...]AGENCE NATIONALE DE SECURITE DU MEDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTE ; COMITE DE PROTECTION DES PERSONNES ; AUTORISATION D'EXERCICE ; AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE ; BIOETHIQUE ; CONDITION D'EXERCICE ; CONSENTEMENT AUX SOINS ; DISPOSITIF A USAGE UNIQUE ; DISPOSITIF MEDICAL ; DOMMAGES ET INTERETS ; DROIT DE LA PERSONNE ; DROIT DE LA SANTE ; DROIT EUROPEEN ; ECONOMIE DE LA SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFORMATION DU PATIENT ; INFORMATION MEDICALE ; INFRACTION ; LEGISLATION ; MATERIOVIGILANCE ; PROTOCOLE ; RECHERCHE CLINIQUE ; SANCTION ; SANCTION PENALE ; SECURITE SANITAIRE ; SURVEILLANCE DU PATIENT ; SANTE ;Sur le rapport du premier ministre et du ministre des solidarités et de la santé, le président de la république ordonne l'actualisation des dispositions législatives du code de la santé publique afin de tenir compte du règlement (UE) 2017/745 du[...]La culture de sécurité des patients dans les unités de soins intensifs néonatals vue par les équipes
SOUSSI Sonia, Aut. ; HAMOUDA Imen, Aut. ; DALINDA Romdhani, Aut. ; CHKILI Wafa, Aut. ; TLILI Mohamed Ayoub, Aut. ; SALOUAGE Issam, Aut. ; BELGACEM Amina, Aut. | 2022 | p. 32-38TUNISIE ; CULTURE D'ORGANISATION ; ETUDE GENERALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; NEONATALOGIE ; SOIN INTENSIF ;Les unités de soins intensifs néonatals (Usin) constituent des environnements critiques en termes de sécurité des soins, avec un risque élevé de survenue d’événements indésirables. Mesurer la culture de sécurité des patients des professionnels y[...]AIDE SOIGNANT ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; DEFINITION ; EFFET SECONDAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; PHARMACOVIGILANCE ; PLAN D'ACTIONS ; RECUEIL DE DONNEES ; ROLE ; SECURITE ; SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ;La pharmacovigilance est nécessaire à la sécurité des médicaments. Toute personne peut signaler les effets indésirables présumés liés à la prise d’un traitement. Une surveillance renforcée ou un plan de gestion des risques s’appliquent le plus s[...]ANALYSE DE LA PRATIQUE ; APPRENTISSAGE PAR SIMULATION ; EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GROUPE DE PAROLE ; RETOUR D'EXPERIENCE ;Témoignage du Directeur des soins du Centre Richelieu, Croix rouge française à la Rochelle qui a recourt lors des comités de retour d'expérience (crex) à la simulation pour analyser les événements indésirables associés aux soins.ACCES AUX SOINS ; CHIRURGIE ; COORDINATION DE PARCOURS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EVOLUTION ; GESTION DES RISQUES ; INEGALITE DE SANTE ; INEGALITE SOCIALE ; INEGALITE TERRITORIALE ; PRISE EN CHARGE ; QUALITE DES SOINS ; SANTE MENTALE ; SOIN AMBULATOIRE ; UNITE DE CONSULTATIONS ET DE SOINS AMBULATOIRES ;Les soins ambulatoires sont ceux communément dispensés par la médecine de ville, alors que la chirurgie ambulatoire est pratiquée en établissement de santé. Le virage ambulatoire n’est pas seulement un transfert de l’hôpital vers la ville, il co[...]ACTE PROFESSIONNEL ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; DOSSIER DU PATIENT ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXAMEN BIOLOGIQUE ; GESTION DES RISQUES ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; PRELEVEMENT SANGUIN ; PRESCRIPTION MEDICALE ; RECOMMANDATION ; SOIN TECHNIQUE ; TRACABILITE ; TRANSFUSION SANGUINE ; PRATIQUE DU SOIN ;La sécurité de l'acte transfusionnel consiste à transfuser à bon escient le bon produit sanguin labile (PSL) au bon patient, au bon moment et à la bonne posologie. Elle repose sur le strict respect des étapes de la chaîne transfusionnelle qui in[...]AGENCE REGIONALE DE SANTE ; HAUTE AUTORITE DE SANTE ; CONDITION D'EXERCICE ; COORDINATION ; DELEGATION DE SOINS ; DEMARCHE QUALITE ; DOCUMENT ADMINISTRATIF ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INDICATEUR ; PROTOCOLE ; REGLEMENTATION ; SATISFACTION PROFESSIONNELLE ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; SANTE ;Sur le rapport du ministre des solidarités et de la santé, le premier ministre décrète l'ajout d'une section 2 ter relative aux protocoles locaux de coopération au chapitre unique du titre premier du livre préliminaire de la quatrième partie du [...]ANALYSE DOCUMENTAIRE ; CHIRURGIE ESTHETIQUE ; DEMARCHE QUALITE ; DISPOSITIF MEDICAL ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INDICATEUR DE GESTION ; MATERIOVIGILANCE ; REGLEMENTATION ; TRACABILITE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Par le présent arrêté (qui entre en vigueur le 26 mai 2022), le ministre des solidarités et de la santé définit le processus combinant des étapes pluridisciplinaires et interdépendantes et visant à sécuriser le circuit des dispositifs médicaux i[...]APPRENTISSAGE PAR SIMULATION ; BLOC OPERATOIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMATION ; METHODE PEDAGOGIQUE ; SERIOUS GAME ;Lauréat 2020 de la prévention médicale, le serious game imaginé par Nathalie Robinson, Iade de formation, est basé sur l’analyse de scénarios adaptés d’événements indésirables graves issus de situations réelles. Une méthode qui assoit sa crédibi[...]Les événements indésirables liés aux médicaments représentent la troisième cause d’événements graves liés aux soins. Des stratégies existent pour les éviter mais aussi pour les déclarer lorsqu’une erreur survient. [résumé d'éditeur]COORDINATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MATERIOVIGILANCE ; PHARMACOVIGILANCE ; REGION ; SECURITE SANITAIRE ; SANTE ;Le décret reporte l'entrée en vigueur de la réforme des vigilances relatives aux produits de santé prévue par le décret n° 2019-1306 du 6 décembre 2019 et précise la périodicité des signalements de matériovigilance et la nature des informations [...]ACTE PROFESSIONNEL ; ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; CONDITION D'EXERCICE ; DROIT DE LA SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; INFIRMIER ; INFORMATION MEDICALE ; POSOLOGIE ; PROTOCOLE DE SOINS ; RECOMMANDATION ; REGLEMENTATION ; SOIN INFIRMIER ; PRATIQUE DU SOIN ;Insérant l'article D. 4311-15-2 à la section 1 du chapitre premier du titre premier du livre troisième de la quatrième partie du code de la santé publique, le présent décret détermine les conditions dans lesquelles les infirmiers peuvent adapter[...]APPRENTISSAGE PAR SIMULATION ; DROIT DU PATIENT ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMATION PARAMEDICALE ; PRATIQUE PROFESSIONNELLE ; USAGER ;Le développement de la démocratie en santé nécessite son intégration dès la formation initiale des professionnels. Le choix a été fait de travailler ce thème en simulation en y intégrant des usagers. L’évaluation du dispositif indique un dévelop[...]LEAUNE Edouard, Aut. ; ALLALI R, Aut. ; ROTGE JY, Aut. ; SIMON L, Aut. ; VIEUX M, Aut. ; FOSSATI P, Aut. ; GAILLARD R, Aut. ; GOURION D, Aut. ; MASSON M, Aut. ; OLIE E, Aut. ; VAIVA G, Aut. | 2021 | p. 507-513EVENEMENT INDESIRABLE ; PATIENT ; POSTVENTION ; PSYCHIATRE ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; SUICIDE ; TRAUMATISME PSYCHIQUE ;Background : Patient suicide (PS) is known to be a frequent and challenging occupational hazard for mental health professionals. No study previously explored the prevalence and impact of PS in a large sample of French psychiatrists. Method : A n[...]TEIGNE Delphine, Aut. ; GAULTIER Aurélie, Aut. ; LUCAS Marion, Aut. ; MOURET Delphine, Aut. ; LECLERE Brice, Aut. ; MORET Leila, Aut. ; TERRIEN Noémie, Aut. | 2020 | p. 157-167CIRCUIT DU MEDICAMENT ; CORONAVIRUS ; CRISE SANITAIRE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MEDICAMENT ; PHARMACIE ; PRESCRIPTION MEDICALE ; REMBOURSEMENT DES SOINS ; THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE ;En cas d'impossibilité d'approvisionnement en spécialités pharmaceutiques à usage humain, des médicaments à usage vétérinaire à même visée thérapeutique, bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché mentionnée à l'article L. 5141-5 du co[...]ALTERITE ; COHESION ; CONSEQUENCE ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EVOLUTION ; FAUTE PROFESSIONNELLE ; GESTION DES RISQUES ; HISTORIQUE ; PRATIQUE PROFESSIONNELLE ; QUALITE DES SOINS ; REGLEMENTATION ; SECURITE SANITAIRE ; TRAVAIL DE NUIT ;Les situations potentiellement dangereuses sont nombreuses en établissements de santé. Les risques extérieurs sont les plus rares quand les événements indésirables associés aux soins sont les plus fréquents. Tous doivent faire l’objet d’une anal[...]MOULIAS R, Aut. ; MONFORT JC, Aut. ; BEAULIEU M, Aut. ; SIMON MARZAIS Martine, Aut. ; ISERN REAL MH, Aut. ; POCH B, Aut. ; PEPIN M, Aut. ; CADILHAC JC, Aut. ; MARTINENT E, Aut. ; MOULIAS S, Aut. | 2020 | p. 112-123DEFINITION ; ETABLISSEMENT ET SERVICE POUR PERSONNE AGEE ; ETHIQUE ; ETUDE CRITIQUE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FACTEUR DE RISQUE ; INSTITUTION ; MALTRAITANCE ; MANAGEMENT ; ORGANISATION DE L'HOPITAL ; PERSONNE AGEE ; PRATIQUE PROFESSIONNELLE ;Des progrès techniques considérables ont eu lieu dans les domaines hospitalier et médicosocial. Cependant, persistent des pratiques inappropriées sources d'effets indésirables et de violences. L'enjeu est de diminuer les risques, tout en protége[...]BERTRAND Eric, Dir. ; SCHLATTER Joël, Dir. ; BISAILLON Suzanne, Intr. ; LEBIGOT Soliman, Collab. ; LAIR Johanne, Collab. ; BARRY Khadija, Collab. ; NOIZET Marc, Collab. ; PRIN LOMBARDO Emilie, Collab. ; DELAMARE France, Collab. ; BOSSU Jean François, Collab. ; MAGNIN Laure, Collab. ; WEISSENBURGER Jérôme, Collab. ; GOGLIN Jean François, Collab. ; ZICRY Laure, Collab. ; MEHAY Hélène, Collab. ; GOUGET Bernard, Collab. ; MARBAIX Jean Pierre, Collab. ; LEROUX Vincent, Collab. ; BOITEUX Catherine, Collab. ; LAUNAY Corinne, Collab. ; LEBEC Sarah, Collab. ; MONNOT Virginie, Collab. ; NOEL LAMOTTE Véronique, Collab. ; CRENN Pascal, Collab. ; MOULIAS Sophie, Collab. ; PEPIN Marion, Collab. ; TEILLER Laurent, Collab. ; CORADIN Damien, Collab. ; GRANDCOING Aldona, Collab. ; LEYGNAC Sébastien, Collab. ; MILLINER Milan, Collab. ; SCHLATTER Joël, Collab. ; ARROUY Laurence, Collab. ; BEAUNE Sébastien, Collab. ; GRENET Julie, Collab. ; BOYELDIEU Denis, Collab. ; ARNAUD Philippe, Collab. | Bordeaux : LEH Edition | 2020 | p. 320 p.ACCREDITATION ; CERTIFICATION ; CYBERCRIMINALITE ; EPIDEMIE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GERIATRIE ; MANAGEMENT ; PATIENT ; PEDIATRIE ; PHARMACOLOGIE ; QUALITE ; QUALITE DE VIE ; RETOUR D'EXPERIENCE ; RISQUE ; SECURITE ; SOIN D'URGENCE ; SURVEILLANCE DU PATIENT ; TRANSFUSION SANGUINE ; VULNERABILITE ;La gestion des risques est devenue depuis une vingtaine d'années un élément crucial de pilotage et un accélérateur de performances pour les organisations complexes du monde de la santé. L'évolution des technologies comme la robotisation, l'Intel[...]Le patient transfusé peut développer des réactions transfusionnelles inhérentes au produit transfusé, mais aussi à son état clinicobiologique. Ces réactions sont de trois ordres : immunologiques, de surcharge et infectieuses. Le suivi du patient[...]AGENCE NATIONALE DE SECURITE DU MEDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTE ; ADDICTOVIGILANCE ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; COORDINATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FONCTIONNEMENT ; HEMOVIGILANCE ; MATERIOVIGILANCE ; MISSION ; PHARMACOVIGILANCE ; REGION ; SANTE PUBLIQUE ; SECURITE SANITAIRE ; SANTE ;Pris en application des articles L. 1413-16, L. 1435-12 et L. 5311-3 du code de la santé publique pour l'organisation territoriale des vigilances sanitaires dans le champ des produits de santé, le présent décret modifie nombre de dispositions ré[...]ATTENTION ; CONCENTRATION ; CONDITION DE TRAVAIL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFIRMIER ; PREVENTION ; QUALITE DES SOINS ; ROLE ;Longtemps ignorée, la question des interruptions de tâches (IT) jusqu’alors cantonnée au monde de l’entreprise est aujourd’hui au cœur de l’actualité de l’organisation des soins hospitaliers. Des initiatives pour prévenir les IT se développent s[...]SIMON L, Aut. ; JOUZEAU A, Aut. ; DUMARTIN C, Aut. ; NAULEAU Pierre-Yves, Aut. ; SUAREZ William, Aut. | 2019 | p. 15-25TEIGNE Delphine, Aut. ; MOURET Delphine, Aut. ; LUCAS Marion, Aut. ; GAULTIER Aurélie, Aut. ; MORET Leila, Aut. ; LECLERE Brice, Aut. ; TERRIEN Noémie, Aut. | 2019 | p. pp.243-253DIRECTION GENERALE DE L'OFFRE DE SOINS ; CONSEQUENCE ; EPIDEMIOLOGIE ; ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNE AGEE DEPENDANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GRAVITE ; PERSONNE AGEE ; PROJET ; RECUEIL DE DONNEES ; RESIDENT ;L’augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes confère aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) une place importante au sein de notre système de soins. La question de la sécurité et du bien-être des rési[...]CONDUITE A TENIR ; DROGUE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFRACTION ; INVENTAIRE ; LEGISLATION ; RESPONSABILITE PENALE ; SECRET PROFESSIONNEL ; SIGNALEMENT ;Un inventaire des effets personnels est réalisé pour toute admission d’un patient en hospitalisation. À cette occasion, il arrive que des substances illicites (cocaïne, cannabis, etc.) soient découvertes. Confrontés à cette situation, les soigna[...]COMMISSION NATIONALE INFORMATIQUE ET LIBERTES ; CONDITION D'EXERCICE ; DONNEE PERSONNELLE ; DROIT DE LA SANTE ; DUREE DE CONSERVATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION ; POPULATION A RISQUE ; PROTECTION DES DONNEES ; REFERENTIEL ; SECURITE SANITAIRE ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; INFORMATION ;La Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) adopte le référentiel relatif aux traitements de données à caractère personnel mis en oeuvre à des fins de gestion des vigilances sanitaires annexé à la présente délibération.BLOC OPERATOIRE ; CADRE DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MANAGEMENT ; MILIEU PROFESSIONNEL ; SPECIFICITE ;Le management de proximité est un exercice difficile nécessitant d’être au carrefour du terrain et de l’institution, de l’interne et de l’externe, de l’environnement et de l’aménagement. Qu’en est-il alors lorsque cet environnement est un milieu[...]DEPARTEMENT D'OUTRE MER ; ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFIRMIER ; MOBILITE PROFESSIONNELLE ; PARTENARIAT ; PHARMACIE ; PHARMACIEN ; PHARMACOVIGILANCE ; PREVENTION ; SECURITE SANITAIRE ;Afin de mettre en œuvre une démarche d’amélioration de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse sur le terrain, des infirmiers titulaires sont mobilisés dans chaque service. En collaboration avec le pharmacien, ils luttent contre les err[...]AUDIT ; CERTIFICATION ; COMMUNICATION ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MANAGEMENT ;Mobiliser les équipes soignantes autour de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins est une préoccupation constante des cadres de santé. Le profil de risques participe à cette démarche.[résumé d'auteur]CONDUITE A TENIR ; EPUISEMENT PROFESSIONNEL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; RETOUR D'EXPERIENCE ; TRAUMATISME ;La commission santé du médecin anesthésiste-réanimateur au travail, établie au sein du Collège français des anesthésistes réanimateurs, a été créée en 2009 suite aux suicides consécutifs de trois médecins anesthésistes-réanimateurs en quinze jou[...]DEMARCHE QUALITE ; ENQUETE DE SATISFACTION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; HOSPITALISATION ; INDICATEUR ; STATISTIQUE ;A propos du premier rapport (décembre 2018) sur les événements indésirables publié par la Haute Autorité de la Santé réalisé sur la base des déclarations faites par les soignants.DEPOIX JOSEPH Jean-Pol, Dir. ; BIOSSE DUPLAN Alexandre, Aut. ; BRETTEVILLE HOFFMANN Valeria, Aut. ; CHAILLET Juliette, Aut. ; CITRINI Marie, Aut. ; GATEAU Valérie, Aut. ; GRASSIN Marc, Aut. ; HAGUET Marie-Bénédicte, Aut. ; LE VOYER Anne-Claude, Aut. ; MAISANI Pauline, Aut. ; CREMIEUX François, Préf. | Rueil-Malmaison : Lamarre | 2019 | p. XIII-129ACCES AUX SOINS ; ALEA THERAPEUTIQUE ; AUTONOMIE ; COMMISSION DES USAGERS ; CONSENTEMENT AUX SOINS ; DIRECTIVE ANTICIPEE ; DOMMAGES ET INTERETS ; DROIT DE LA SANTE ; DROIT DES USAGERS ; DROIT DU PATIENT ; DROIT HOSPITALIER ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FIN DE VIE ; GESTION DES RISQUES ; INFORMATION DU PATIENT ; INSTANCE DE RECOURS ; INSTANCE HOSPITALIERE ; JUSTICE ; LIBERTE INDIVIDUELLE ; MEDIATION ; RECOMMANDATION ; RELATION SOIGNANT FAMILLE ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; RELIGION ; REPARATION ; REPRESENTANT DES USAGERS ; RESPONSABILITE ; VULNERABILITE ;Le patient à l’hôpital est passé, ces dernières années, du statut d’objet de soins à celui de personne soignée désirant comprendre le choix et les risques encourus du traitement envisagé. La personne soignée revendique non plus seulement un cons[...]FONDATION VALLEE ; GENTILLY ; AIDE SOIGNANT ; ANALYSE DE LA PRATIQUE ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; IMPLICATION ; RETOUR D'EXPERIENCE ; TRAVAIL EN EQUIPE ;Au décours du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie peut apparaître une réaction cutanée : la radiodermite. Il existe quatre grades, du simple érythème à la nécrose, qui nécessite une prise en charge spécialisée. Ces effets cutanés pe[...]ARRAULT Xavier, Aut. ; BERGER Fabrice, Aut. ; LA FORTERIE Bruno deDEPOIX Jean-Pol, Aut. ; DILLY Marie-Pierre, Aut. ; PANCZER Manuelle, Aut. ; RAPPOAPORT Anne, Aut. ; CARRASCO DEL CASTILLO José-Luis, Aut. | 2019 | p. 35-52CARDIOLOGIE ANGEIOLOGIE ; CAS CLINIQUE ; CONTINUITE DES SOINS ; DEMARCHE QUALITE ; DISPOSITIF MEDICAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFIRMIER ; MATERIOVIGILANCE ; PROFESSION ; QUALITE DES SOINS ;Dans ce dossier, on perçoit combien sont nombreux les acteurs impliqués dans le processus d'élaboration, d'utilisation et d'évaluation des dispositifs mis sur le marché et utilisés dans les soins. En situation de soins complexes, lorsque survien[...]OBSERVATOIRE NATIONAL DES VIOLENCES EN MILIEU DE SANTE, Aut. | Paris : Ministère des solidarités et de la santé | 2019OBSERVATOIRE NATIONAL DES VIOLENCES EN MILIEU DE SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE PRIVE D'INTERET COLLECTIF ; ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INCIVILITE ; PERSONNEL HOSPITALIER ; RAPPORT D'ACTIVITE ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; SOIN SOUS CONTRAINTE ; STATISTIQUE ; VIOLENCE ;Les signalements déclarés par les établissements sur la ' plateforme- signalement ONVS ' illustrent des situations de violences et d'incivilités vécues dans les diverses structures en milieu de santé. Toutefois, ces signalements ne sont pris en [...]Tout professionnel de santé peut être conduit à déclarer un événement indésirable grave survenu au cours de son exercice. Le partage d’expérience permet en premier lieu de mettre en place des mesures correctives, puis préventives au niveau de l’[...]ARCHITECTURE DES SYSTEMES D'INFORMATION ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFORMATIQUE ; SAMU ; SECURITE ; SIGNALEMENT ; SMUR ; STRUCTURE D'URGENCE ; SYSTEME D'INFORMATION HOSPITALIER ; INFORMATION ;L'arrêté fixe les modalités selon lesquelles les opérateurs de services essentiels déclarent, à l'Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information, leurs réseaux et systèmes d'information en application de l'article 8 du décret n° 2018[...]AUTORITE DE SURETE NUCLEAIRE ; AGREMENT ; CERTIFICATION ; CONDITION D'EXERCICE ; CONTROLE ; COORDINATION ; DROIT DU TRAVAIL ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXAMEN BIOLOGIQUE ; EXAMEN MEDICAL ; FORMATION ; GESTION DES RISQUES ; INFORMATION ; INTERVENTION ; MANIPULATEUR D'ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE ; PREVENTION ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; RADIOACTIVITE ; RADIOLOGIE ; RADIOTHERAPIE ; REGLEMENTATION ; SECURITE DU TRAVAIL ; SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL ; SURVEILLANCE DU PATIENT ; TRAVAIL ;Pris pour l'application de la directive 2013/59/Euratom du Conseil du 5 décembre 2013 fixant les normes de base relatives à la protection sanitaire contre les dangers résultant de l'exposition aux rayonnements ionisants et abrogeant les directiv[...]ARCHITECTURE DES SYSTEMES D'INFORMATION ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFORMATIQUE ; SAMU ; SECURITE ; SIGNALEMENT ; SMUR ; STRUCTURE D'URGENCE ; SYSTEME D'INFORMATION HOSPITALIER ; INFORMATION ;Le décret fixe la liste des services essentiels et les modalités de désignation des opérateurs de services essentiels. Il prévoit en outre les conditions dans lesquelles : sont déclarés leurs réseaux et systèmes d'information ; sont fixées les r[...]CASTEL Camille, Aut. ; LESCURE Pascale, Aut. ; LE SOUDIER Sophie, Aut. ; LEMKARANE Hanan, Aut. ; RENAUD Emmanuel, Aut. ; THOMAS BACHELEY Laurence, Aut. ; SAINT-LORANT Guillaume, Aut. | 2018 | p. 35-37ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; ERREUR MEDICALE ; ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNE AGEE DEPENDANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFIRMIER ; MEDICAMENT ; PERSONNE AGEE ; PRESCRIPTION MEDICALE ;Les pratiques d’écrasement de comprimés ou d’ouverture de gélules de la voie orale, lorsqu’elles ne sont pas prescrites, peuvent modifier l’efficacité d’un traitement, voire conduire à la survenue d’événement indésirable. Une enquête menée en 20[...]BARATEAU Martine, Aut. ; GAUTIER Yvonne, Aut. | 2018DEPENSES DE SANTE ; EDUCATION DU PATIENT ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; ESCARRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFIRMIER ; PARTENARIAT ; PREVENTION MEDICALE ;La survenue d’une escarre peut être considérée comme un évènement indésirable évitable. Ses conséquences sont très préjudiciables pour le patient, en premier lieu, mais aussi en termes de coûts induits et pour les équipes soignantes confrontées [...]HAUTE AUTORITE DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GRAVITE ; LEGISLATION ; SOIGNANT ;Le point sur l'arrêté du 19 décembre 2017 précisant les modalités de déclaration d'un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) et de transmission à la Haute Autorité de la Santé. [résumé d'éditeur]ACCES AUX SOINS ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFORMATION DU PATIENT ; PARCOURS DE SOINS ; PATIENT ; POLITIQUE DE SANTE ; SECURITE SANITAIRE ; SOIN ; USAGER ; SANTE ;Le programme national de sécurité des patients (PNSP) 2013-2017 est le premier programme déployé en France porteur d’une vision transversale de sécurité tout au long du parcours de soins. Ce programme doté d’objectifs ambitieux (amélioration de [...]MOUSSIER Cidalia, Aut. ; CREUZON Céline, Aut. ; LEBATARD Marie-Bénédicte, Aut. ; MARBACH ROUILLARD Marielle, Aut. ; KWOCZ Fabienne, Préf. | Paris : Foucher | 2018 | 2° édition | p. 188 pagesAUTOEVALUATION ; CONCEPT ; CULTURE D'ORGANISATION ; DEFINITION ; DROIT DE LA SANTE ; DROIT HOSPITALIER ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GOUVERNANCE ; REGLEMENTATION ; SECURITE DU TRAVAIL ; SECURITE SANITAIRE ;La gestion des risques est une démarche essentielle pour améliorer la qualité et la sécurité des soins en établissement de santé. La démarche proposée permet, dans une première partie, de mettre en lumière ce que l'on entend par « gestion des ri[...]MATHIEU Béatrice, Aut. ; LEDOUX Fabrice, Aut. ; BERCAL Anne, Aut. ; PHILIPP Mickaël, Aut. ; MEAUDRE Eric, Aut. ; MARECHAL Aude, Aut. ; MARTELLIER Fabienne, Aut. ; HERVEIN Isabelle, Aut. ; DHALLUIN Mathilde, Aut. ; SAINT-LORANT Guillaume, Aut. ; COMBARNOUS Dominique, Aut. | 2018 | p. 36-53ABSENTEISME ; ADAPTATION A L'EMPLOI ; ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; CADRE DE PROXIMITE ; CADRE DE SANTE ; COMMUNICATION ; COMPETENCE PROFESSIONNELLE ; COORDINATION ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; EQUIPE SOIGNANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EVOLUTION ; GESTION DES RISQUES ; GESTION DU PERSONNEL ; GROUPEMENT HOSPITALIER DE TERRITOIRE ; IDENTITE PROFESSIONNELLE ; IMPLICATION ; INJONCTION PARADOXALE ; MANAGEMENT ; MUTUALISATION ; ORGANISATION DE L'HOPITAL ; OUTIL DE COMMUNICATION ; PHARMACIE ; PSYCHOLOGIE DES ORGANISATIONS ; QUALITE DES SOINS ; REFORME HOSPITALIERE ; RELATION ENTRE PAIRS ; RELATION PROFESSIONNELLE ; RETOUR D'EXPERIENCE ; ROLE ; TRANSMISSION CIBLEE ; TRANSVERSALITE ;Longtemps le travail à l’hôpital s’est organisé au sein de chaque unité de soin, souvent sous la responsabilité du cadre de santé. Les multiples évolutions du système de santé au cours de ces 20 dernières années ont fondamentalement modifié les [...]OBSERVATOIRE NATIONAL DES VIOLENCES EN MILIEU DE SANTE, Aut. | Paris : Ministère des solidarités et de la santé | 2018OBSERVATOIRE NATIONAL DES VIOLENCES EN MILIEU DE SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE PRIVE D'INTERET COLLECTIF ; ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INCIVILITE ; PERSONNEL HOSPITALIER ; RAPPORT D'ACTIVITE ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; SOIN SOUS CONTRAINTE ; STATISTIQUE ; VIOLENCE ;L’hôpital est par nature un lieu où l’angoisse, la tension, l’émotion sont toujours très présentes et aboutissent, parfois, à des actes violents. Ces actes génèrent bien souvent une grande incompréhension et parfois de vraies difficultés profess[...]HAMEL LAUZON Gloria, Aut. ; SZOSTAK Viviane, Aut. ; GENTIZON Jenny, Aut. ; BOUCHARD Danielle, Aut. | 2018 | p. 58-61CHUTE ; ECHELLE D'EVALUATION ; ESCARRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GERIATRIE ; GESTION DES RISQUES ; INNOVATION ; METHODE ; PERSONNE AGEE ; PREVENTION ; QUALITE DES SOINS ; RECUEIL DE DONNEES ; RETOUR D'EXPERIENCE ; SECURITE SANITAIRE ;Les équipes de soins du Centre universitaire de traitement et de réadaptation (CUTR) gériatrique du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) utilisent une croix de qualité et de sécurité (CQS) comme outil de mesure et de pratique réflexiv[...]STRUCTURES REGIONALES D'APPUI À LA QUALITE DES SOINS ET A LA SECURITE DES PATIENTS ; CAHIER DES CHARGES ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXPERTISE ; INTERVENTION ; MISSION ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; QUALITE DES SOINS ; REGION ; SECURITE SANITAIRE ; ACTION SOCIALE ;Le présent cahier des charges rappelle les missions et fixe les critères de gouvernance, de compétences et d'indépendance auxquels doit se conformer la structure régionale d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients (SRA). La SR[...]DIRECTION GENERALE DE LA SANTE ; HAUTE AUTORITE DE SANTE ; DOCUMENT ADMINISTRATIF ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; ORGANISATION SANITAIRE ;La ministre des solidarités et de la santé arrête le nouveau modèle type du formulaire de déclaration d'un événement indésirable grave associé à des soins. Elle indique que, désormais, « la déclaration se fait par voie électronique au moyen du p[...]La réglementation définit précisément ce qu’est un médicament à risque. En cas d’erreur, notamment lors de l’étape d’administration, il peut conduire au décès du patient. La sécurisation de l’utilisation de ces médicaments repose sur une démarch[...]AGENCE DES SYSTEMES D'INFORMATION PARTAGES DE SANTE ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; DOCUMENT ADMINISTRATIF ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; PROTECTION DES DONNEES ; SECURITE ; SIGNALEMENT ; SYSTEME D'INFORMATION HOSPITALIER ; ORGANISATION SANITAIRE ;Dans le présent arrêté, qui modifie notamment l'arrêté du 27 février 2017 relatif au traitement automatisé de données à caractère personnel dénommé « portail de signalement des évènements sanitaires indésirables », la ministre des solidarités et[...]ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; ERREUR MEDICALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFIRMIER ; SECURITE SANITAIRE ; SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ;Dernier rempart avant l’administration, la vigilance de l’infirmière permet d’éviter les erreurs médicamenteuses. Après l’administration, la surveillance par l’infirmière participe à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patien[...]BOYER Laurent, Aut. ; ZENDJIDJIAN XY, Aut. ; BAUMSTARCK Karine, Aut. ; SAMUELIAN Jean-Claude, Aut. ; FRANCOIS Patrice, Aut. | 2017 | p. 41-44FRANCE ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; METHODOLOGIE ; MORBIDITE ; MORTALITE ; ORGANISATION SANITAIRE ; PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE ; PSYCHIATRE ; QUALITE DES SOINS ; REVUE DE MORTALITE MORBIDITE ; STATISTIQUE ;Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) consiste à analyser, collectivement et de façon rétrospective, les cas de patients dont l’évolution a été marquée par une complication ou un décès. Cette analyse doit permettre d’en questionner l’évit[...]Malgré la recommandation de signaler tout événement indésirable à la cellule de gestion des risques, les signalements sont effectués de manière irrégulière. Un registre interne, standardisé, d’événements indésirables a été mis en place dans une [...]ANALYSE DE LA PRATIQUE ; ECRIT PROFESSIONNEL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; METHODOLOGIE ; QUALITE DES SOINS ;La déclaration écrite des événements indésirables permet d’améliorer la qualité et la sécurité des soins. Adressé aux professionnels de la cellule qualité, cet écrit est un support d’analyse des causes. Il doit être descriptif et objectif. [résu[...]DIDRY Pascale, Coord. ; CAUMES Grégory, Aut. ; GOLFOUSE Frédérique, Aut. ; RIEMER-SCHLACHTER Manuela, Aut. ; DUVAL Julie, Aut. ; LAPP Aymeric, Aut. ; BIRKEL Monique, Aut. ; REPPLINGER Jean-Jacques, Aut. | 2017 | p. 17-31COMPETENCE ; DEMARCHE QUALITE ; DOSSIER DE SOINS ; ECRIT PROFESSIONNEL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFIRMIER ; INFORMATISATION ; PROFESSIONNALISATION ; RECUEIL DE DONNEES ; REGLEMENTATION ; TRANSMISSION CIBLEE ;Dans le cadre de la pratique infirmière, les écrits sont les garants de la qualité et de la sécurité des soins. À l’ère du presque tout numérique, le papier laisse de plus en plus place au digital. Les documents traités ou réalisés par les infir[...]ANALYSE DE LA PRATIQUE ; CAS CLINIQUE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GASTROENTEROLOGIE ; GESTION DES RISQUES ; IDENTIFICATION DU PATIENT ; QUALITE DES SOINS ;Voici une situation clinique dans un service d’hépato-gastro-entérologie. L’objectif de cet exercice est de réfléchir sur la sécurité et la qualité de la prise en charge des patients. Il aide à établir les liens entre les unités d’enseignements [...]DIRECTION GENERALE DE L'OFFRE DE SOINS ; OBSERVATOIRE DES MEDICAMENTS DES DISPOSITIFS MEDICAUX ET DE L'INNOVATION THERAPEUTIQUE ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; CLINIQUE ; COMMISSION MEDICALE D'ETABLISSEMENT ; DEMARCHE DE PROJET ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GOUVERNANCE ; INDICATEUR DE GESTION ; PHARMACIE ; PHARMACOVIGILANCE ; PROJET D'ETABLISSEMENT ; ORGANISATION SANITAIRE ;Dans la présente instruction (qui, selon ses propres termes, « constitue un appel à projet »), la ministre des affaires sociales et de la santé précise aux directeurs d’établissement de santé, présidents de commission médicale d’établissement (C[...]AGENCE NATIONALE DE SECURITE DU MEDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTE ; COMITE DE PROTECTION DES PERSONNES ; INSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; AUTORISATION D'EXERCICE ; DROIT DU PATIENT ; EFFET SECONDAIRE ; ESSAI CLINIQUE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GRAVITE ; RECHERCHE BIOMEDICALE ; RECHERCHE PHARMACEUTIQUE ; SANTE PUBLIQUE ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; SANTE ;Dans la présente circulaire, la ministre des affaires sociales et de la santé demande aux directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) de rappeler la législation applicable en matière de vigilance des essais cliniques à l’ensemble d[...]CAHIER DES CHARGES ; ENQUETE NATIONALE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; ORGANISATION SANITAIRE ;La DGOS lance un appel d'offre pour la réalisation d'une enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins dans les trois secteurs (établissements de santé, médico-social [EHPAD] et ville). Le projet de recherche qui se[...]DIRECTION GENERALE DE L'OFFRE DE SOINS ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; CLINIQUE ; COMMISSION MEDICALE D'ETABLISSEMENT ; DEMARCHE DE PROJET ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GOUVERNANCE ; INDICATEUR DE GESTION ; PHARMACIE ; PHARMACOVIGILANCE ; PROJET D'ETABLISSEMENT ; ORGANISATION SANITAIRE ;Cette instruction décrit les modalités de soumission des dossiers d'appel à projets visant la mise en oeuvre d'activités de pharmacie clinique en établissements de santéAGENCE REGIONALE DE SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMALITE ADMINISTRATIVE ; GESTION DES RISQUES ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; SIGNALEMENT ; ORGANISATION SANITAIRE ;Tout professionnel de santé ou tout représentant légal d'établissement de santé ou d'établissement et service médico-social (ESMS), qui a constaté un événement indésirable grave associé à des soins (EIGS) réalisés lors d'investigations, de trait[...]AGENCE REGIONALE DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS ; INFORMATION ; INFORMATIQUE ; ORGANISATION ; RECUEIL DE DONNEES ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; ORGANISATION SANITAIRE ;La présente instruction dresse un bilan de la première phase de la réforme des vigilances introduite par la stratégie nationale de santé et précise les actions de déclinaison territoriale que les agences régionales de santé doivent mettre en pla[...]AGENCE REGIONALE DE SANTE ; ARCHITECTURE DES SYSTEMES D'INFORMATION ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFORMATIQUE ; PROTECTION DES DONNEES ; SECURITE ; SIGNALEMENT ; SYSTEME D'INFORMATION HOSPITALIER ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; INFORMATION ;Présentation du dispositif de déclaration obligatoire et de traitement des signalements des incidents graves de sécurité des systèmes d'information et rôle des ARS. Information des directeurs de structures de santé sur le dispositif de déclarati[...]L'innovation représente une valeur cardinale pour le patient et la performance hospitalière. Néanmoins, les mécanismes qui conduisent à son adoption, donc à une modification des pratiques, sont souvent négligés. S'ensuivent des résultats parfois[...]ANNONCE DU DIAGNOSTIC ; DOMMAGES ET INTERETS ; DROIT DU PATIENT ; DROIT HOSPITALIER ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFORMATION DU PATIENT ; METHODE ;Les dommages liés aux soins sont une réalité. Chaque année, on estime que l’incidence des événements indésirables graves se situe autour de six pour mille journées d’hospitalisation (enquête nationale sur les événements indésirables graves assoc[...]OBSERVATOIRE NATIONAL DES VIOLENCES EN MILIEU DE SANTE, Aut. | Paris : Ministère des solidarités et de la santé | 2017OBSERVATOIRE NATIONAL DES VIOLENCES EN MILIEU DE SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE PRIVE D'INTERET COLLECTIF ; ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INCIVILITE ; PERSONNEL HOSPITALIER ; RAPPORT D'ACTIVITE ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; SOIN SOUS CONTRAINTE ; STATISTIQUE ; VIOLENCE ;Le rapport 2017 prend en compte les années 2015 et 2016 pour les signalements remontés par les établissements de santé et les établissements médico-sociaux. Il comporte essentiellement des données chiffrées assorties de quelques c[...]BERTRAND Eric, Dir. ; SCHLATTER Joël, Dir. ; BISAILLON Suzanne, Intr. ; LEBIGOT Soliman, Collab. ; LAIR Johanne, Collab. ; BARRY Khadija, Collab. ; NOIZET Marc, Collab. ; PRIN LOMBARDO Emilie, Collab. ; DELAMARE France, Collab. ; BOSSU Jean François, Collab. ; MAGNIN Laure, Collab. ; WEISSENBURGER Jérôme, Collab. ; GOGLIN Jean François, Collab. ; ZICRY Laure, Collab. ; MEHAY Hélène, Collab. ; GOUGET Bernard, Collab. ; MARBAIX Jean Pierre, Collab. ; LEROUX Vincent, Collab. ; BOITEUX Catherine, Collab. ; LAUNAY Corinne, Collab. ; LEBEC Sarah, Collab. ; MONNOT Virginie, Collab. ; NOEL LAMOTTE Véronique, Collab. ; CRENN Pascal, Collab. ; MOULIAS Sophie, Collab. ; PEPIN Marion, Collab. ; TEILLER Laurent, Collab. ; CORADIN Damien, Collab. ; GRANDCOING Aldona, Collab. ; LEYGNAC Sébastien, Collab. ; MILLINER Milan, Collab. ; SCHLATTER Joël, Collab. ; ARROUY Laurence, Collab. ; BEAUNE Sébastien, Collab. ; GRENET Julie, Collab. ; BOYELDIEU Denis, Collab. ; ARNAUD Philippe, Collab. | Bordeaux : LEH Edition | 2017 | p. 361ACCREDITATION ; CERTIFICATION ; CYBERCRIMINALITE ; EPIDEMIE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GERIATRIE ; MANAGEMENT ; PATIENT ; PEDIATRIE ; PHARMACOLOGIE ; QUALITE ; QUALITE DE VIE ; RETOUR D'EXPERIENCE ; RISQUE ; SECURITE ; SOIN D'URGENCE ; SURVEILLANCE DU PATIENT ; TRANSFUSION SANGUINE ; VULNERABILITE ;Depuis plusieurs années, la gestion des risques a trouvé sa place dans les organisations complexes que sont les établissements de santé en France. Il s’agit néanmoins d’une notion 'récente' qu’il faut encore définir, faire découvrir et surtout l[...]DOYON Odette, Aut. ; SPYCHER Lionel, Aut. ; ALLIN PFISTER Anne-Claude, Dir. ; BORLOZ Corinne, Collab. ; COHEN Christine, Collab. ; FERRARI Pascale, Collab. ; POSSE Béatrice, Collab. ; REXHAJ Shyhrete, Collab. ; ROCHAT Karen, Collab. ; ROULIN Valentine, Collab. ; THEVOZ Anne-Laure, Collab. | Rueil-Malmaison : Lamarre | 2017 | p. XII-191EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MODELE DE SOINS ; PLAN DE SOINS ; SOIN INFIRMIER ; SURVEILLANCE DU PATIENT ;Le rôle infirmier dans la surveillance clinique est clairement établi et reconnu. En effet, les infirmières et les infirmiers occupent une position idéale pour surveiller l'état clinique des patients, car ils ont plus de contact avec ces dernier[...]MICHON Florence, Aut. ; MICHEL Philippe, Aut. ; MOSNIER Anne, Aut. ; DUPIE Isabelle, Aut. ; QUENON Jean-Luc, Aut. ; BRAMI Jean, Aut. ; NESTRIGUE Clément, Aut. ; OR Zeynep, Aut. ; POMA Roberto, Aut. ; THIREL Chrislaine, Aut. ; COTTIN Nathalie, Aut. ; KHOLLADI Fanny, Aut. ; CHABI Yossounon, Aut. ; BRAHIM Kheira, Aut. ; DA COSTA Maryline, Aut. ; CAFFIN Anne-Gaëlle, Aut. ; CAMUS Gisèle, Aut. ; PAILLET Michel, Aut. ; BOHAND Xavier, Aut. ; RICHARD Christian, Aut. ; PIBAROT Marie-Laure, Aut. ; ZANTMAN Françoise, Aut. ; LOUIS BURLAT Isabelle, Aut. ; CRUZ Emmanuelle, Aut. ; DUBRULLE Aurélie, Aut. ; FRANZIN GARREC Martine, Aut. ; HODEN Romy, Aut. ; NOMBALIER Yannick, Aut. ; CLUZEL Franck, Aut. ; FOUCHARD Arnaud, Aut. ; REGENT Liliane, Aut. | 2016 | p. 19-57CHLORPROMAZINE ; APPRENTISSAGE PAR SIMULATION ; CHARTE ; COMMUNICATION ; COUT ; DEPENSES DE SANTE ; EPISTEMOLOGIE ; ERREUR MEDICALE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETHIQUE PROFESSIONNELLE ; ETUDIANT EN SOINS INFIRMIERS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; HOSPITALISATION A DOMICILE ; PEDIATRIE ; PRATIQUE PROFESSIONNELLE ; PREVENTION MEDICALE ; QUALITE DES SOINS ; REFLEXIVITE ; RESPONSABILITE MEDICALE ; RETOUR D'EXPERIENCE ; SANTE PUBLIQUE ; SECURITE SANITAIRE ; SYSTEME DE SOINS ;Dossier consacré aux évènements indésirables associés aux soins pouvant entrainer des conséquences irréversibles sur les patients. Relever ces types d'erreurs permet d'établir des procédures pour solutionner ces problèmes.PERIGAULT Frédérique, Aut. ; FLEURY Nadia, Aut. ; EL KOUARI Fadwa, Aut. ; NION Nathalie, Aut. | 2016 | p. 20-22CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ERREUR MEDICALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FACTEUR DE RISQUE ; GESTION DES RISQUES ; PREVENTION ;Le circuit du médicament est un processus complexe et à haut risque d’erreur, d’autant plus si celui-ci est émayé d’interruptions. Les interruptions de tâches dans les soins sont une réelle problématique pouvant être à l’origine d’événements ind[...]ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MALADIE IATROGENE ; PHARMACOVIGILANCE ; SIGNALEMENT ;L’infirmière est en première ligne en ce qui concerne l’administration des médicaments. Même si les erreurs médicamenteuses sont plus fréquentes que ne le pensent les professionnelles, ces dernières sont le dernier rempart avant l’événement indé[...]BLOC OPERATOIRE ; COMMUNICATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; ORGANISATION ; SECURITE ; SOIN ;Des avancées ont été réalisées dans la sécurité des patients au bloc opératoire mais des progrès restent à faire. La politique globale de sécurité s’applique d’un point de vue national et régional, mais aussi au niveau de l’établissement et du b[...]ALEA THERAPEUTIQUE ; CHANGEMENT ; CULTURE D'ORGANISATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FACTEUR DE RISQUE ; PATIENT ACTEUR ; PSYCHOLOGIE DES ORGANISATIONS ; QUALITE DES SOINS ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; RESISTANCE ; SECURITE SANITAIRE ; SOIGNANT ;En 1999, la publication du rapport 'To err is human: building a safer health care system', par l’Institut de Médecine aux Etats-Unis, révèle que des milliers d’Américains meurent chaque année des suites d’un événement indésirable associé aux soi[...]SCHEMA DE REASON ; ANALYSE DE LA PRATIQUE ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ERREUR MEDICALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; RETOUR D'EXPERIENCE ; REVUE DE MORTALITE MORBIDITE ; SIGNALEMENT ;L’erreur en soi-même n’est pas reconnue comme une faute. C’est l’intentionnalité qui différencie l’erreur de la faute. L’erreur est involontaire alors que la faute est un non-respect des règles connues. Le risque d’erreur est omniprésent dans le[...]CASAGRANDE Alice, Aut. ; LAFORCADE Michel, Aut. ; CACOT Pascal, Aut. ; BONAVENTUR Olivier, Aut. ; CARLOTTI Monique, Aut. ; BOUYSSOU Isabelle, Aut. ; AZAIS Simon, Aut. ; AUFFRET Marianne, Aut. | Paris : Dunod | 2016 | p. 201p.ACCOMPAGNEMENT ; CAS CONCRET ; EQUIPE MOBILE ; ETHIQUE ; ETUDIANT EN SOINS INFIRMIERS ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ; MALTRAITANCE ; MANAGEMENT ; SOIN ; SOIN A DOMICILE ; STAGE ;Le management exige l'éthique, en temps de crise comme en temps ordinaire, pour concilier impératifs de gestion et respect des hommes, exigences de qualité et prise en compte de l'imprévu, espérances des usagers et complexités des organisations.[...]ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ERREUR MEDICALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFIRMIER ; MEDICAMENT ; PREVENTION ; SECURITE SANITAIRE ;Dans le cadre de l’administration des médicaments, l’infirmière travaille en collaboration avec le médecin prescripteur et le pharmacien. Outre la réalisation du geste technique, cette action ne doit pas entraîner, à court, moyen ou long terme, [...]GUILLOUET Sonia, Aut. ; DARMON R, Aut. ; AKMEL BOURGADE Monique, Aut. ; PEYRIERE Leslie, Aut. ; LE TALLEC P, Aut. ; BIENVENU Stéphane, Aut. ; PHAM Hung Long, Aut. ; MANGEONJEAN Francis, Aut. ; PICARD A, Aut. ; FERRAND M, Aut. ; BROCKER Laurent, Aut. ; FLECHEL Anita, Aut. ; MELLIER Annie, Aut. | 2016 | p. 7-27CULTURE D'ORGANISATION ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INNOVATION ; MANAGEMENT ; METHODOLOGIE ; RETOUR D'EXPERIENCE ; SIGNALEMENT ;La maîtrise des risques associés aux soins a pour objectif d’éviter la survenue d’un événement indésirable grave (EIG) ou d’un accident et de garantir ainsi la qualité et la sécurité des soins, des patients mais également la sécurité des profess[...]MOUSSIER Cidalia, Aut. ; CREUZON Céline, Aut. ; LEBATARD Marie-Bénédicte, Aut. ; MARBACH ROUILLARD Marielle, Aut. ; KWOCZ Fabienne, Préf. | Paris : Sup'Foucher | 2016 | p. 188ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; REGLEMENTATION ; SECURITE DU TRAVAIL ; SECURITE SANITAIRE ;La gestion des risques est une démarche essentielle pour améliorer la qualité et la sécurité des soins en établissement de santé. La démarche proposée permet, dans une première partie, de mettre en lumière ce que l'on entend par "gestion des ris[...]CONDUITE A TENIR ; EFFET SECONDAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; HEMOVIGILANCE ; PREVENTION ; RISQUE ; SOIN D'URGENCE ; SOIN TECHNIQUE ; TRANSFUSION SANGUINE ;Chaque transfusion de produits sanguins impose rigueur et vigilance. La connaissance des causes et mécanismes des incidents ou accidents transfusionnels devrait permettre de les prévenir et les détecter précocement pour accroître la sécurité tra[...]CENTRE HOSPITALIER ALPES ISERE ; CENTRE HOSPITALIER SAINT EGREVE ; AGRESSIVITE ; AUTOAGRESSIVITE ; DANGEROSITE ; EQUIPE SOIGNANTE ; ETUDE PROSPECTIVE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FACTEUR DE RISQUE ; HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE ; PASSAGE A L'ACTE ; PREVENTION ; PRODROME ; TENTATIVE DE SUICIDE ;Objectifs : La dangerosité des patients adultes hospitalisés en psychiatrie générale s’exprime principalement par l’auto-agressivité et l’hétéro-agressivité. Ces passages à l’acte peuvent être précédés de prodromes identifiés par les équipes par[...]ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNE AGEE ; ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNE AGEE DEPENDANTE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE POUR PERSONNE AGEE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE POUR PERSONNE HANDICAPEE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; ETABLISSEMENT POUR PERSONNE EN DIFFICULTE SPECIFIQUE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; PROTECTION SOCIALE DE L'ENFANCE ; SIGNALEMENT ; ACTION SOCIALE ;Les structures sociales et médico-sociales et les lieux de vie et d'accueil soumis à autorisation ou à déclaration (mentionnés aux articles L. 312-1, L. 321-1 et L. 322-1 du code de l'action sociale et des familles) doivent déclarer aux autorité[...]AGENCE REGIONALE DE SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMALITE ADMINISTRATIVE ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; SIGNALEMENT ; DROIT ;Le décret précise les modalités de déclaration par les professionnels de santé, les établissements de santé et les établissements ou services médico-sociaux des événements indésirables graves associés à des soins. Cette déclaration s'effectue en[...]AGREMENT ; BILAN ; CENTRE DE VACANCES ; CONTROLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMALITE ADMINISTRATIVE ; GESTION DES RISQUES ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; INFORMATIQUE ; LOISIRS ; ORGANISATION ; PERSONNE HANDICAPEE ; RAPATRIEMENT SANITAIRE ; SEJOUR THERAPEUTIQUE ; SIGNALEMENT ; SOCIETE ;L'instruction explicite les conditions dans lesquelles l'agrément vacances adaptées organisées' est délivré suite à l'entrée en vigueur de la réforme du dispositif. L'agrément reste obligatoire dès lors que l'organisateur du séjour accueille de[...]AGREMENT ; BILAN ; CENTRE DE VACANCES ; CONTROLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMALITE ADMINISTRATIVE ; GESTION DES RISQUES ; LOISIRS ; MAJEUR ; ORGANISATION ; PERSONNE HANDICAPEE ; PRESTATION AUX PERSONNES HANDICAPEES ; RAPATRIEMENT SANITAIRE ; SECURITE ; SEJOUR THERAPEUTIQUE ; SIGNALEMENT ; STRUCTURE D'ACCUEIL ; STRUCTURE D'HEBERGEMENT ; TOURISME ; SOCIETE ;Le décret actualise les conditions dans lesquelles l'agrément « vacances adaptées organisées » est délivré à l'organisateur d'un séjour accueillant des groupes constitués de plus de 3 personnes handicapées majeures. Ainsi, il porte la durée de l[...]DENIS Gilles ; LEGEAS Fabienne ; CHABOSSEAU Elisabeth ; GALLIEN Philippe ; NICOLAS Benoït | 2015 | p. 24-25CHAMBRE ; CHAMBRE DES ERREURS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; PRATIQUE DU SOIN ; QUALITE DES SOINS ; SECURITE ;La chambre des erreurs est un outil pour le développement de la sécurité du patient. Retour sur un exercice de mise en situation ludique et pluridisciplinaire.[résumé d'éditeur]COMMISSION DE CONCILIATION ; COMMUNICATION ; DEMARCHE QUALITE ; DOMMAGES ET INTERETS ; DROIT HOSPITALIER ; ECOUTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FAUTE PROFESSIONNELLE ; INFORMATION DU PATIENT ; MEDIATION SOCIALE ; QUALITE DES SOINS ; RESPONSABILITE ; USAGER ;'C'est l'absence de dialogue qui conduit au procès...' Cette phrase n'est pas fausse, mais elle est présentée comme un principe qui structurerait le droit de la responsabilité hospitalière, et là... c'est faux. [résumé d'éditeur]CREX ; ORION ; DEMARCHE QUALITE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INSTANCE HOSPITALIERE ; METHODE ;Le Crex s'inspire de l'expérience de l'industrie aéronautique pour gérer au mieux les événements indésirables et accroître la sécurité des soins. Focus sur cet outil indispensable au gestionnaire de risques. [résumé d'éditeur]BLOC OPERATOIRE ; CAS CLINIQUE ; CHIRURGIE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FRACTURE ; GESTION DES RISQUES ; INFIRMIER ; PRISE EN CHARGE ; RESPONSABILITE ;Exposé d'un cas clinique d'erreur (fracture bimalléolaire) dont l'analyse révèle des causes multifactorielles.ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXPERIENCE ; GESTION DES RISQUES ; PRESCRIPTION MEDICALE ;La diminution des erreurs médicamenteuses en milieu hospitalier fait partie des grands plans d'actions nationaux et internationaux. Les médicaments à consonances semblables dits sound-alike' et aux aspects similaires dits look-alike' sont à l'[...]Après un rappel des définitions des événements indésirables associés aux soins (EIAS), des évènements porteurs de risques (EPR) et des évènements indésirables graves (EIG), cette fiche présente les différents niveaux de gravité d'un EIAS.APPRENTISSAGE PAR L'ERREUR ; DROIT DU PATIENT ; DROIT HOSPITALIER ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ;Le risque zéro n'existe pas et il survient chaque année plus de 200 000 événements indésirables graves dans l'ensemble des établissements de santé français. Lors de la survenue de tels événements, des procédures spécifiques légalement obligatoir[...]CHUTE ; DEFAUT DE SURVEILLANCE ; DESORIENTATION SPATIO TEMPORELLE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FUGUE ; GESTION DES RISQUES ; JURIDICTION CIVILE ; PREUVE ; RESPONSABILITE ; RESPONSABILITE SANS FAUTE ; DROIT ;La fugue d'un patient, évènement indésirable, n'engage la responsabilité de l'établissement que si est apportée la preuve d'une faute dans la surveillance ou dans la conception de la structure, et la juridiction doit contextualiser son approche.[...]EDUCATION DU PATIENT ; EPILEPSIE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; IDENTIFICATION DU PATIENT ; INFIRMIER ; PARCOURS DE SOINS ; PEDIATRIE ; POLYHANDICAP ; TRAVAIL EN EQUIPE ;Le dossier restitue la réflexion menée par l'équipe d'un établissement accueillant des enfants polyhandicapés à partir du signalement d'une erreur d'identité. Sur le terrain, il convient de mettre en oeuvre des procédures, de rechercher les solu[...]ANALYSE DE LA PRATIQUE ; CADRE DE SANTE ; CULTURE D'ORGANISATION ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FAUTE PROFESSIONNELLE ; GESTION DES RISQUES ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; PREVENTION ; SECURITE SANITAIRE ;La gestion des risques se diffuse dans les établissements de santé, et le cadre de santé en est l'un des principaux promoteurs. Des outils se développent pour analyser les risques a priori, dans une démarche de prévention, et a posteriori, en dé[...]GAUTIER Maryline, Aut. ; LELEU Manon, Aut. ; TRAPPO Hélène, Aut. ; PACTON Vincent, Aut. ; MOULUN Anne-Gaëlle, Aut. ; DRAULT Corinne, Aut. | 2015 | p. 39-58BLANCHISSERIE ; BLOUSE ; DEMARCHE QUALITE ; DISPOSITIF A USAGE UNIQUE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; HYGIENE HOSPITALIERE ; TRACABILITE ;Les pertes de linge en tout genre, sont un phénomène récurent dans les établissements de santé qui peuvent entraîner des événements indésirables graves. A la fois élément de nursing et de soins, le linge assure le confort et l'hygiène. Les soign[...]THIBAULT Pascale ; DUMAS LAUSSINOTTE Anne ; SABOUHI Afsané ; MENTEC Delphine ; RICHARD Denis ; BLEUVEN Adeline ; MIGNOT Sandra ; NANQUETTE Marie Christine ; SARLANGUE Jean ; TRAPPO Hélène ; TSATSARIS Vassilis | 2015 | p. 41-62ALIMENTATION ARTIFICIELLE ; ANALYSE DE LA PRATIQUE ; CAS CLINIQUE ; CATHETER ; DOULEUR ; ENFANT PREMATURE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MATERIOVIGILANCE ; NEONATALOGIE ; NOURRISSON ; PARENTALITE ; PRATIQUE DU SOIN ; PUERICULTRICE ; REANIMATION ; RELATION SOIGNANT FAMILLE ; SOIN INFIRMIER ;L'enfant né prématuré est exposé à de graves risques et pathologies comme l'entérocolite nécrosante néonatale. La surveillance infirmière en néonatologie nécessite expérimentation et vigilance.AGENCE REGIONALE DE SANTE ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXPERIENCE ; GESTION DES RISQUES ; INDICATEUR DE GESTION ; PHARMACOVIGILANCE ; PRISE EN CHARGE ; SECURITE SANITAIRE ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; ORGANISATION SANITAIRE ;Dans la présente instruction, la ministre des affaires sociales et de la santé organise la transmission par les agences régionales de santé (ARS) des résultats des indicateurs de déploiement des retours d'expérience dans le cadre de la gestion d[...]AGENCE NATIONALE DE L'EVALUATION SOCIALE ET MEDICO SOCIALE ; DIRECTION GENERALE DE LA COHESION SOCIALE ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; AUTOEVALUATION ; BIENTRAITANCE ; CONTROLE ; COORDINATION ; DEMARCHE QUALITE ; DEPISTAGE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE POUR PERSONNE AGEE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE POUR PERSONNE HANDICAPEE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; INFORMATION ; MALTRAITANCE ; MOBILISATION ; PERSONNE AGEE ; PERSONNE HANDICAPEE ; POLITIQUE DE SANTE ; QUESTIONNAIRE ; RECOMMANDATION ; REFERENT ; SIGNALEMENT ; TERRITOIRE DE SANTE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Annulant et remplaçant la circulaire DGCS/2A n° 2010-254 du 23 juillet 2010, la présente circulaire rappelle les orientations prioritaires de la politique nationale en matière de prévention et de lutte contre la maltraitance des personnes âgées [...]AGENCE DE LA BIOMEDECINE ; AGENCE NATIONALE CHARGEE DE LA SECURITE SANITAIRE DE L'ALIMENTATION DE L'ENVIRONNEMENT ET DU TRAVAIL ; AGENCE NATIONALE DU MEDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTE ; ADDICTION ; ALIMENTATION ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; HEMOVIGILANCE ; INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS ; PHARMACOVIGILANCE ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; SECURITE SANITAIRE ; TOXICOVIGILANCE ; SANTE ;ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; AIDE SOIGNANT ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNE AGEE DEPENDANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FACTEUR DE RISQUE ; INFIRMIER ; LEGISLATION ; RESPONSABILITE ; TRAVAIL EN EQUIPE ;L'administration du médicament en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes n'est pas une activité anodine. Cet acte fréquent, efficace mais à haut risque d'erreur, implique des précautions systématiques s'imposant à chacun, d[...]AGRESSIVITE ; CADRE DE SANTE ; ENCADREMENT ; EQUIPE SOIGNANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INCIVILITE ; POLICE ; PREVENTION ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; ROLE ; SATISFACTION ; SECURITE DU TRAVAIL ; SIGNALEMENT ; USAGER ;Portés par la conviction que la santé est un droit, certains usagers ou leurs proches ont recours à des méthodes d'intimidation. Les raisons peuvent être variées. Si apporter une réponse rapide, dispenser un soin, rassurer est une demande légiti[...]Dans le cadre du programme Stop Risk, présenté par le Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) Sud-Est, un atelier de prévention des accidents d'exposition au sang (AES) associé à des actions d'amélioration a[...]ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; CIRCUIT DU MEDICAMENT ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; LEGISLATION ; PHARMACIE ; PHARMACOVIGILANCE ; PRESCRIPTION MEDICALE ; SECURITE SANITAIRE ; TRACABILITE ;Il n'était pas toujours évident de trouver les textes. Le circuit du médicament est par nature transversal, et il fallait aller rechercher dans chaque régime professionnel. Pour pallier cet inconvénient, un texte très utile a été publié : l'arrê[...]CENTRE HOSPITALIER DE BLOIS ; METHODE CREX ; PYRAMIDE DE BIRD ; ANALYSE DE LA PRATIQUE ; DEMARCHE QUALITE ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FAUTE PROFESSIONNELLE ; GESTION DES RISQUES ; METHODE ; PSYCHOLOGIE DES ORGANISATIONS ; RETOUR D'EXPERIENCE ; REUNION ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ;Développée initialement en aviation civile, à partir de l'exploitation des boîtes noires, la méthode Crex, pour Comité de retour d'expérience, a contribué à la sécurisation du transport aérien. Cette démarche a mis en évidence l'importance du fa[...]Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la personne âgée ?
[s.n.] | Saint-Denis-la Plaine : Haute autorité de santé | 2014EDUCATION DU PATIENT ; EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MALADIE IATROGENE ; OBSERVANCE ; PERSONNE AGEE ; POLYMEDICATION ; PRESCRIPTION MEDICALE ; SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ; THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE ;L'âge et la polypathologie majorent les risques de sous-traitement, de iatrogénie médicamenteuse et de faible observance. Les événements indésirables liés aux médicaments (EIM) renvoient à toute situation où un effet délétère est associé à l'uti[...]AIDE SOIGNANT ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GRAVITE ; MORBIDITE ; MORTALITE ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; PROTOCOLE ; REANIMATION ; UNITE DE SOIN ; URGENCE MEDICALE ;Depuis 2004, l'Institut de veille sanitaire a engagé, sous l'impulsion du ministère de la Santé et avec l'ensemble des partenaires institutionnels, l'élaboration d'un protocole relatif à la déclaration des évènements indésirables graves (EIG) pa[...]CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE ; DEMARCHE QUALITE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; HEMOVIGILANCE ; SECURITE SANITAIRE ; SANTE ;Dans le cadre du projet de soins 2011-2015 du centre hospitalier universitaire (CHU) de Nancy (54), un groupe de cadres de santé et d'infirmières a été constitué pour travailler sur la garantie des compétences en hémovigilance des infirmières. U[...]LE BOEUF Dominique ; VEGA Anne ; AZARD Julie ; DURAND Dorothée ; GRENEE LEROUFE Nathalie ; CARDONA Florence ; MAISON Patrick ; LANOUE Mary-Christine ; DUCASTEL Marielle ; COULANGES Valérie ; LE FLOCH MEUNIER Béatrice ; GRENOUILLEAU Anne-Sophie ; NABARETTE Hervé ; LESCURE VERDON Sandrine ; SAUER Fernand ; REGENT Liliane | 2014 | p. 27-59EUROPE ; ADMINISTRATION DU MEDICAMENT ; ANALYSE DE LA PRATIQUE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXERCICE LIBERAL ; GESTION DES RISQUES ; INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE ; INFIRMIER ; MEDICAMENT ; PHARMACOVIGILANCE ; PRESCRIPTION MEDICALE ; PREVENTION ; PRISE EN CHARGE ; QUALITE DES SOINS ; ROLE PROPRE ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; SOIN INFIRMIER ;L'administration des médicaments, assurée essentiellement par les infirmières, comporte des risques d'erreurs. Des recommandations ont donc été élaborées pour sécuriser son circuit. De plus, le rôle historique de l'infirmière est amené à évoluer.ANNONCE DU DIAGNOSTIC ; APPRENTISSAGE PAR L'ERREUR ; CULPABILITE ; DECES ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; NON DIT ; PRATIQUE DU SOIN ; RESPONSABILITE POUR FAUTE ; SOIGNANT ;Comment mieux démontrer qu'une erreur médicale peut finalement aboutir à une amélioration des pratiques qu'en la décortiquant? Cet article présente un film subtil et respectueux de tous qui s'attaque à ce sujet tabou.[d'après le résumé d'éditeur]VON LENNEP Franck, Dir. | Paris : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques | 2014ECONOMIE DE LA SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETUDE GENERALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFECTION NOSOCOMIALE ; MEDECINE ; MESURE DE L'ACTIVITE ; PLATEAU TECHNIQUE ; SPECIALITE MEDICALE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Cet ouvrage présente les principales données relatives au système hospitalier français : elles portent sur les équipements, personnels et financements qui concourent aux différentes prises en charge par les établissements, ainsi que sur leur act[...]ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; ORGANISATION DE L'HOPITAL ; RISQUE ; SECURITE ; SECURITE SANITAIRE ;La gestion des risques dite 'globale', appuyée sur une analyse systémique multifactorielle et sur la coordination entre professionnels, est aujourd'hui la démarche reconnue pertinente pour sécuriser les soins. Elle n'est pas encore pour autant a[...]Infirmières comme Ibode sont rarement à l'origine de déclarations d'événements indésirables au bloc. Pourtant, ceux-ci sont détectés et des actions mises en place pour les corriger. Afin de comprendre les raisons pour lesquelles les déclarations[...]DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMATION ; FORMATION PERMANENTE ; GESTION DES RISQUES ; INFORMATION DU PATIENT ; PLAN D'ACTIONS ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; RECHERCHE BIOMEDICALE ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Le programme national pour la sécurité des patients définit, pour les 5 années à venir, des orientations et des mesures visant à accroître la sécurité des soins. Ces mesures impliquent l'ensemble des acteurs du système de santé. Ce programme rés[...]AGENCE NATIONALE DE SECURITE DU MEDICAMENT ET DES PRODUITS DE SANTE ; BIOLOGIE ; EFFET SECONDAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MODELE ; PHARMACOVIGILANCE ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; TOXICOVIGILANCE ; SANTE ;Abrogeant une précédente décision du 16 novembre 2010, le directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) fixe un nouveau modèle de déclaration de tout incident et de tout effet indésirable susce[...]ACCES AUX DOCUMENTS ADMINISTRATIFS ; CERTIFICATION ; DOSSIER DU PATIENT ; DROIT HOSPITALIER ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; HOSPITALISATION PSYCHIATRIQUE ; JUGE ; LEGISLATION ; QUALITE DES SOINS ; RESPONSABILITE ; SECURITE SANITAIRE ;L'hôpital est un établissement public administratif qui obéit aux règles classiques de droit public s'appliquant à l'administration. Cependant, son activité est une activité de 'production' de soins comportant des risques spécifiques. Les méthod[...]EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXAMEN BIOLOGIQUE ; EXPERTISE COLLECTIVE ; GESTION DES RISQUES ; HEMOVIGILANCE ; INDICATEUR DE RISQUE ; SANG ; SECURITE SANITAIRE ; TRANSFUSION SANGUINE ; ORGANISATION SANITAIRE ;"La transfusion est un acte qui nécessite la collaboration de nombreux intervenants. La transfusion mérite une sécurité optimale car sa réalisation est génératrice de dangers potentiels pour le patient. Toute anomalie est rapidement médiatisée e[...]CONTROLE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INDICATEUR DE GESTION ; SIGNALEMENT ; TABLEAU DE BORD ; ORGANISATION SANITAIRE ;Communément, le contrôle désigne le suivi des activités visant à garantir leur conformité aux préconisations de départ, et à corriger tout écart trop important. Le contrôle est donc au centre du système médical et s'applique à la gestion et la s[...]EVENEMENT INDESIRABLE ; GERIATRIE ; MALADIE IATROGENE ; MEDICAMENT ; PERSONNE AGEE ; REACTION THERAPEUTIQUE NEGATIVE ; MEDECINE ;A partir des résultats de l'étude iatrogénie médicamenteuse évitable chez les personnes âgées en soins de suite et réadaptation gériatriques (IMEPAG), nous proposons une version simplifiée du score de risque d'événement indésirable médicamenteux[...]GRRIFES ; REGION PARISIENNE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; EXPERIENCE ; GESTION DES RISQUES ; SECURITE SANITAIRE ;Fluidifier les échanges entre gestionnaires des risques au sein des établissements de santé, telle est l'idée du Grrifes. Appuyée par l'ARS, l'initiative fait de plus en plus d'émules qui trouvent au sein de ce réseau matière à discussion et éch[...]CIRCUIT DU MEDICAMENT ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNE AGEE DEPENDANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MALADIE IATROGENE ; PERSONNE AGEE ; SECURITE SANITAIRE ;En 2011, après la survenue d'un évènement indésirable médicamenteux dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) en Isère (38), les soignants et les médecins ont été amenés à analyser ses causes immédiates et prof[...]GRALL Jean-Yves | 2013AGENCE REGIONALE DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MEDICAMENT ; POLITIQUE DE SANTE ; SANTE PUBLIQUE ; SECURITE SANITAIRE ; SYSTEME D'INFORMATION HOSPITALIER ; ORGANISATION SANITAIRE ;Les récents événements, intéressant notamment le fonctionnement de la pharmacovigilance (« Médiator ») et de la matériovigilance (prothèses « PIP »), ont mis en évidence la nécessité de revoir l'organisation du système des vigilances, depuis le [...]La revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d'une complication ou d'un événement qui aurait pu causer un dommage au patient. Elle a pour objectif [...]EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MATERIOVIGILANCE ; PHARMACOVIGILANCE ; RAPPORT OFFICIEL ; RECOMMANDATION ; SECURITE SANITAIRE ;Le Dr Jean-Yves Grall, ex-directeur général de la santé et désormais directeur de l'ARS Nord- Pas-de-Calais, a remis le 11 septembre à Marisol Touraine son rapport sur les vigilances sanitaires. Il recommande une refonte du système et la mise en[...]AGENCE REGIONALE DE SANTE ; CONTRAT ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; RETOUR D'EXPERIENCE ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Accompagnement des établissements de santé à la mise en oeuvre de démarches de retour d'expérience en lien avec le décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins et de l'arrêté du [...]EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFECTION NOSOCOMIALE ; QUALITE DES SOINS ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; ORGANISATION SANITAIRE ;L'objectif de la présente instruction est de porter à la connaissance des établissements de santé, des agences régionales de santé et des centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales et de leurs antennes régionales de l[...]CONDUITE A TENIR ; DECHET HOSPITALIER ; DISPOSITIF MEDICAL ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; HYGIENE HOSPITALIERE ; INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS ; INFECTION NOSOCOMIALE ; MALADIE DE CREUTZFELDT JACOB ; MATERIOVIGILANCE ; PROTOCOLE DE SOINS ; RECOMMANDATION ; SECURITE SANITAIRE ; SOIN TECHNIQUE ; STERILISATION ; TRACABILITE ; SANTE ;Abrogeant la circulaire DGS/5C/DHOS/E2 n° 2001-138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels (ATNC), la présente instruction, élabor[...]CIRCUIT DU MEDICAMENT ; COORDINATION ; DEMARCHE DE PROJET ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVALUATION DES SOINS ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FINANCEMENT ; GESTION DES RISQUES ; HOSPITALISATION A DOMICILE ; INFORMATISATION ; MANAGEMENT ; ORGANISATION DE L'HOPITAL ; ORGANISME DE CONTROLE ; PHARMACOVIGILANCE ; PLAN D'ACTIONS ; PRESCRIPTION MEDICALE ; PROCESSUS ; QUALITE DES SOINS ; REFERENTIEL ; RESPONSABILITE ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Couplée à la circulaire DGOS/PF2 n° 2011-416 du 18 novembre 2011 en vue de l'application du décret 2010-1408 du 12 novembre 2010 relative à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (qui décr[...]COMITE DE PILOTAGE ; COOPERATION INTERHOSPITALIERE ; COORDINATION ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMATION PERMANENTE ; GOUVERNANCE ; HYGIENE HOSPITALIERE ; ORGANISATION DE L'HOPITAL ; PLAN D'ACTIONS ; POLITIQUE DE SANTE ; QUALITE DES SOINS ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Abrogeant la circulaire DHOS/E2/E4 n° 2004-176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé, la présente circulaire a pour objet d'accompagner la mise e[...][s.n.] | 2012CERTIFICATION ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GUIDE DE BONNES PRATIQUES ; INFECTION NOSOCOMIALE ; RECOMMANDATION ; RISQUE ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Le guide vient compléter la réglementation (décret 2010-1408 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins et sa circulaire d'application du 18 novembre 2011), mais aussi expliciter en ce domaine les exigences de la ce[...]EVIDENCE BASED MEDICINE ; HAUTE AUTORITE DE SANTE ; ANALYSE DE LA PRATIQUE ; APPRENTISSAGE PAR L'ERREUR ; COMMISSION DE CONCILIATION ; CONCEPT ; CONFIANCE ; CULPABILITE ; DOMMAGES ET INTERETS ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FAUTE PROFESSIONNELLE ; MEDECINE FACTUELLE ; PRATIQUE PROFESSIONNELLE ; PREJUDICE ; QUALITE DES SOINS ; RECOMMANDATION ; REFLEXIVITE ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; RELATION THERAPEUTIQUE ; RESPONSABILITE ; SECURITE SANITAIRE ; SOIGNANT ;Le risque d’erreur est omniprésent dans la tête des soignants. Sa survenue enferme le patient ou sa famille dans la souffrance et l’incompréhension et le soignant dans la honte et la culpabilité. L’erreur est rarement le fait d’une défaillance i[...]ALEA THERAPEUTIQUE ; EPUISEMENT PROFESSIONNEL ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; MEDECIN ; QUALITE DES SOINS ; SECURITE SANITAIRE ; SOUFFRANCE PSYCHIQUE ;Centré sur le soignant et s'appuyant sur l'expérience de terrain, cet ouvrage met en perspective l'erreur médicale qu'il s'agit de dédramatiser et de travailler. Il insiste également sur l'idée de burn-out qu'il faut éviter et gérer si besoin.NESTRIGUE Clément ; OR Zeynep | 2012COUT ; DEPENSES DE SANTE ; ENQUETE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INDICATEUR DE RISQUE ; INFECTION NOSOCOMIALE ; METHODOLOGIE ; SECURITE SANITAIRE ; STATISTIQUE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Les événements indésirables associés aux soins (EIS) représentent non seulement un problème de sécurité et de qualité des soins pour les patients, mais également un problème économique puisque leurs conséquences financières peuvent être importan[...]CHUTE ; CONCEPT ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FUGUE ; GESTION DES RISQUES ; IDENTIFICATION DU PATIENT ; MANAGEMENT ; PREVENTION ; QUALITE DES SOINS ; SIGNALEMENT ; THEORIE ; ORGANISATION SANITAIRE ;La dimension préventive du plan de développement du programme de gestion globale et coordonnée des risques n’est pas totalement intégrée dans le projet managérial et stratégique de l’établissement. Une faiblesse dans la démarche stratégique expl[...]MAIGNE Dominique, Aut. ; ROCHAIX Lise, Aut. ; RUMEAU PICHON Catherine, Aut. ; GUERIN Jean-Paul, Aut. ; LE LUDEC Thomas, Aut. ; MOUNIC Vincent, Aut. ; BERARD François, Aut. ; DEPAIGNE LOTH Anne, Aut. ; GARDEL Christine, Aut. ; GOUBET Sophie, Aut. ; COLLECTIF, Aut. | 2012 | p. 5-23HAUTE AUTORITE DE SANTE ; CERTIFICATION ; DELEGATION DE SOINS ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INDICATEUR DE GESTION ; ORGANISATION SANITAIRE ; PARTENARIAT ; PRATIQUE AVANCEE ; PROFESSIONNEL DE SANTE ; QUALITE DES SOINS ; REFORME HOSPITALIERE ; SECURITE SANITAIRE ;GUILLAUDIN Morgane, Aut. ; GALVEZ Olivier, Aut. ; JANDARD Vincent, Aut. ; CAMUS Gisèle, Aut. ; PAILLET Michel, Aut. ; BOHAND Xavier, Aut. | 2012 | p. 42-44L’administration du médicament, dernière étape du circuit, est majoritairement réalisée par l’infirmière. Elle est alors la dernière personne à pouvoir intercepter les défauts de qualité des médicaments qui, malgré la sécurisation maximale des p[...]ETABLISSEMENT FRANCAIS DU SANG ; CAS CLINIQUE ; EPIDEMIOLOGIE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GROUPE SANGUIN ; HEMOVIGILANCE ; IDENTIFICATION DU PATIENT ; INFIRMIER ; ROLE PROPRE ; SECURITE SANITAIRE ; TRANSFUSION SANGUINE ;Dans la chaîne de la sécurité transfusionnelle, l’infirmière est le dernier rempart de contrôles pour éviter les erreurs de transfusion. Le contrôle ultime prétransfusionnel effectué au lit du patient est un acte minutieux. Il prévoit la vérific[...]HAUTE AUTORITE DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFORMATION DU PATIENT ; RECOMMANDATION ; SUBJECTIVITE ;Le Code de la santé publique place l’information du patient en cas de dommages associés aux soins sous l’angle de la subjectivité du patient. Cependant la notion de dommage sous-entend une objectivation pour laquelle, dans les champs assurantiel[...]ESTRYN BEHAR Madeleine, Aut. ; MILANINI MAGNY Giuliana, Aut. ; RAVACHE Anne-Emilie, Aut. ; DESLANDES Hélène, Aut. ; GARCIA Frédéric, Aut. ; CHAUMON Elise, Aut. ; BITOT Thierry, Aut. | 2012 | p. 38-45ARCHITECTURE ; CHARGE DE TRAVAIL ; ENQUETE ; EQUIPE SOIGNANTE ; ERGONOMIE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFORMATIQUE ; PREVENTION ; PSYCHOLOGIE DU TRAVAIL ; REPARTITION DES SOINS ; TRANSMISSION ENTRE EQUIPE ; UNITE DE SOIN ; TRAVAIL ;A partir des constats d’une vaste étude statistique européenne concernant la santé et la satisfaction des soignants au travail, les comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) de certains établissements ont décidé la mise[...]EXERTIER Albane, Dir. ; MINODIER Christelle, Dir. | Paris : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques | 2012ECONOMIE DE LA SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; ETUDE GENERALE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFECTION NOSOCOMIALE ; MEDECINE ; MESURE DE L'ACTIVITE ; PLATEAU TECHNIQUE ; SPECIALITE MEDICALE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Le panorama 2011 des établissements de santé se compose de deux parties : dossiers (Fréquence et part d'évitabilité des événements indésirables graves dans les établissements de santé : Résultats des enquêtes ENEIS, Quelle acceptabilité des évén[...]ALEA THERAPEUTIQUE ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; ETHIQUE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; PATIENT ; SOIGNANT ;L'erreur qui survient dans le contexte d'un soin est une épreuve difficile pour le soigné mais aussi pour le soignant. Elle ne peut être passée sous silence... mais comment en parler ? L'article proposé ici s'appuie sur la réflexion d'un groupe [...]COUT ; ECONOMIE DE LA SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; REVUE DE LA LITTERATURE ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Des politiques de réduction des évènements indésirables graves associés aux soins (EIG) existent en France depuis une quinzaine d'années. Elles n'ont jamais été évaluées dans leur ensemble, en particulier avec une approche économique. Une telle [...]MICHEL Philippe ; MINODIER Christelle ; MOTY MONNEREAU Céline ; LATHELIZE Monique ; DOMECQ Sandrine ; CHALEIX Mylène ; KRET Marion ; ROBERTS Tamara ; NITARO Léa ; BRU SONNET Régine ; QUINTARD Bruno ; QUENON Jean-Luc ; OLIER Lucile ; EXERTIER Albane ; DJIHOUD Ahmed | 2012 | p. 32DEPENSES DE SANTE ; ECONOMIE ; ENQUETE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFECTION NOSOCOMIALE ; PATIENT ; SECURITE SANITAIRE ; STATISTIQUE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Cette publication rassemble plusieurs études traitant de la qualité de la prise en charge et de la sécurité des soins. La première étude porte sur l'Enquête nationale sur les événements indésirables graves (ENEIS) que la DREES a rééditée en 2009[...]ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE ; CONCEPT ; CONFIANCE ; DISPOSITIF MEDICAL ; DOMMAGES ET INTERETS ; DROIT DES USAGERS ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; HISTORIQUE ; INNOVATION ; POLITIQUE DE SANTE ; QUALITE DES SOINS ; RECOMMANDATION ; REPRESENTATION SOCIALE ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; SURVEILLANCE DU PATIENT ;On estime que 10 % des patients hospitalisés sont victimes d’un événement indésirable graves.50 % de ces événements sont évitables. La prise en compte du risque iatrogène représente un enjeu de santé publique et tous les pays font de la sécurité[...]HUREAU Jacques | 2012ETATS UNIS ; FRANCE ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; LEGISLATION ; RECOMMANDATION ; REGLEMENTATION ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; ORGANISATION SANITAIRE ;Le signalement des évènements indésirables (EI) en médecine et l'exploitation de l'erreur sont à la base de la gestion des risques dans les établissements de soins : c'est une exigence du développement de la culture qualité-sécurité. Ils rendent[...]EVENEMENT INDESIRABLE ; GROUPE SANGUIN ; IDENTIFICATION DU PATIENT ; INFIRMIER ; SURVEILLANCE DU PATIENT ; TRACABILITE ; TRANSFUSION SANGUINE ;La transfusion sanguine est un acte médical qui, dans la majorité des cas, est réalisé, en délégation par une infirmière. Très réglementé, il nécessite une vigilance de tous les instants. Dans la chaîne de sécurité transfusionnelle, l’infirmière[...]CIRCUIT DU MEDICAMENT ; COMMUNICATION ; DEMARCHE QUALITE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FORMATION ; GESTION DES RISQUES ; IMPLICATION ; MANAGEMENT PARTICIPATIF ; ORGANISATION DE L'HOPITAL ; PHARMACOVIGILANCE ; PLAN D'ACTIONS ; PRESCRIPTION MEDICALE ; PRODUIT DOCUMENTAIRE ; PROJET D'ETABLISSEMENT ; SIGNALEMENT ; TRACABILITE ; ORGANISATION SANITAIRE ;CAISSE DES DEPOTS ET CONSIGNATIONS ; FONDS POUR LA MODERNISATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE PUBLICS ET PRIVES ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; DEMARCHE QUALITE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FINANCEMENT DE L'HOPITAL ; GESTION DES RISQUES ; INDICATEUR DE GESTION ; INFORMATISATION ; INVESTISSEMENT ; ORGANISATION SANITAIRE ;Le développement de la démarche de gestion globale des risques dans les établissements de santé en vue d'améliorer la sécurité des patients et des personnes est un des éléments majeurs de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécuri[...]AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE ; ALEA THERAPEUTIQUE ; EFFET SECONDAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GRAVITE ; HEMOVIGILANCE ; INDICATEUR DE RISQUE ; PRELEVEMENT SANGUIN ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; TRANSFUSION SANGUINE ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; SANTE ;Un incident grave est un incident lié aux prélèvements de sang, à la qualification biologique du don, à la préparation, à la conservation, à la distribution, à la délivrance ou à l'utilisation de produits sanguins labiles, dû à un accident ou un[...]LALANDE Françoise ; LEPINE Carole ; INSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES, Aut. | Paris : Inspection Générale des affaires sociales | 2011DANGEROSITE ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FACTEUR DE RISQUE ; FUGUE ; GESTION DES RISQUES ; HOPITAL PSYCHIATRIQUE ; POLITIQUE DE SANTE ; PREVENTION ; PSYCHIATRIE ; RECOMMANDATION ; SECURITE ; VIOLENCE ; ORGANISATION SANITAIRE ;L'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) a enquêté sur les nombreux accidents (fugues, agressions, parfois meurtres ou viols) intervenant dans les hôpitaux psychiatriques. Elle a repéré, au-delà des cas individuels, des problèmes d'org[...]CUBAYNES Marie-Hélène ; NOURY Didier ; DAHAN Muriel ; FALYP Evelyne | 2011CIRCUIT DU MEDICAMENT ; DEMARCHE QUALITE ; DEPENSES DE SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; QUALITE ; RECOMMANDATION ; SECURITE SANITAIRE ; SANTE ;Le circuit du médicament en établissement de santé recouvre deux circuits, distincts et interconnectés. Le premier circuit, clinique, est celui de la prise en charge médicamenteuse du patient hospitalisé, depuis son entrée, au moment où son trai[...]ENQUETE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFECTION NOSOCOMIALE ; METHODOLOGIE ; STATISTIQUE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Deux enquêtes nationales, les enquêtes ENEIS, ont été réalisées en 2004 et 2009 pour mesurer la fréquence des événements indésirables graves associés aux soins (EIG) et étudier l'atteinte des objectifs de réduction des EIG fixés par la loi de sa[...]ENQUETE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFECTION NOSOCOMIALE ; METHODOLOGIE ; STATISTIQUE ; ORGANISATION SANITAIRE ;L'enquête ENEIS avait pour objectifs d'estimer l'incidence des événements indésirables graves liés aux soins (EIG) pris en charge dans les établissements de santé publics et privés et d'en connaître la part évitable. La densité d'incidence calcu[...]MICHEL Philippe ; MINODIER Christelle ; MOTY MONEREAU Céline ; LATHELIZE Monique ; DOMECQ Sandrine ; CHALEIX Mylène ; KRET Marion ; ROBERTS Tamara ; NITARO Léa ; BRU SONNET Régine ; QUINTARD Bruno ; QUENON Jean-Luc ; OLIER Lucile | 2011 | p. 8ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; FACTEUR DE RISQUE ; GESTION DES RISQUES ; INFECTION NOSOCOMIALE ; PREVENTION ; STATISTIQUE ; ORGANISATION SANITAIRE ;L'enquête sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS) rééditée en 2009 montre que la fréquence des événements indésirables graves (EIG) survenus pendant l'hospitalisation est de 6,2 EIG pour 1 000 jours d'hospitalisation (9[...]AGENCE REGIONALE DE SANTE ; BIENTRAITANCE ; CONTROLE ; DEPISTAGE ; EDUCATION POUR LA SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFORMATION ; JUSTICE ; MALTRAITANCE ; POLITIQUE DE SANTE ; PREVENTION ; SIGNALEMENT ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; SANTE ;La circulaire du 23 juillet 2010 fait le point sur les procédures et les actions engagées pour lutter contre la maltraitance des personnes âgées et /ou handicapées et pour développer la bientraitance dans les services et établissements sociaux e[...]EXERTIER Albane, Dir. ; MINODIER Christelle, Dir. ; BAILLOT Audrey ; BEN YAALA Mhenni ; BLANCHARD Nicolas ; COQUELET Fabienne ; DANGREMONT Antoine ; EVAIN Franck ; FENINA Annie ; KRANKLADER Elodie ; LE GARREC Marie-Anne ; LEROUX Isabelle ; MOUQUET Marie-Claude ; RAIMBAULT Gaël ; THAO KHAMSING Willy ; THUAUD Eric ; VALDELIEVRE Hélène ; VANROSSEMMAGNANI Vanessa ; VILAIN Annick ; YILMAZ Engin | Paris : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques | 2011ECONOMIE DE LA SANTE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MESURE DE L'ACTIVITE ; PLATEAU TECHNIQUE ; SPECIALITE MEDICALE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Cet ouvrage présente les principales données relatives au système hospitalier français : elles portent sur les équipements, personnels et financements qui concourent aux différentes prises en charge par les établissements, ainsi que sur leur act[...]EPUISEMENT PROFESSIONNEL ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; LAICITE ; MALTRAITANCE ; RELATION ADMINISTRATION ADMINISTRE ; VIOLENCE ;Evénements indésirables, médicaux ou chirurgicaux, maltraitances et violences, insatisfaction des patients et des familles, infections associées aux soins, autant de requêtes qui témoignent de malaises entre les professionnels de santé et les pa[...]MINISTERE DU TRAVAIL, DE L'EMPLOI ET DE LA SANTE ; HAUT CONSEIL DE LA SANTE PUBLIQUE ; MICHEL Philippe, Rapp. | Paris : Haut conseil de la santé publique | 2011 | p. 63ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFECTION NOSOCOMIALE ; PATIENT ; POLITIQUE DE SANTE ; RECOMMANDATION ; SECURITE SANITAIRE ; USAGER ; SANTE ;En comparaison à d'autres secteurs comme l'aviation civile ou l'industrie nucléaire, dans lesquels les catastrophes sont spectaculaires, les incitations à gérer les risques associés aux soins sont faibles. Dans le champ de la santé, les évènemen[...]HAUTEMULLE Mathieu, Aut. ; ROBIN Christine, Aut. ; ARAIGNON Nadine, Aut. ; LEBAUDY Cécile, Aut. | 2011 | p. 14-21CIRCUIT DU MEDICAMENT ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFORMATISATION ; MEDICAMENT ; PHARMACIE ; THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE ;Médecin, pharmacien et infirmière sont les principaux acteurs d'un dispositif ou l'erreur peut être fatale. L'informatisation et automatisation du circuit du médicament ne garantissent pas le risque zéro. La sécurisation repose avant tout sur le[...]COUT ; DEPENSES DE SANTE ; ENQUETE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INDICATEUR DE RISQUE ; INFECTION NOSOCOMIALE ; SECURITE SANITAIRE ; STATISTIQUE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Cette étude fournit de premières estimations nationales du coût de prise en charge d'une partie des événements indésirables associés aux soins qui surviennent à l'hôpital, en exploitant les données hospitalières collectées en routine. Neuf indic[...][s.n.] | Paris : Médiateur de la République | 2011DROIT DU PATIENT ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MALTRAITANCE ; RELATION ADMINISTRATION ADMINISTRE ; RELATION SOIGNANT SOIGNE ; SECURITE SANITAIRE ; SERVICE PUBLIC ; SOIN ; SANTE ;Voici maintenant 2 ans que le Pôle Santé et Sécurité des Soins a été créé au sein du Médiateur de la République. Chargé de renforcer le dialogue entre les usagers du système de soins et les professionnels de santé, il analyse et traite toutes de[...]ADMISSION ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; CHAMBRE ; COMMISSION MEDICALE D'ETABLISSEMENT ; CONSEIL D'ADMINISTRATION ; DEMARCHE QUALITE ; DROIT HOSPITALIER ; ETABLISSEMENT PRIVE DE SANTE ; ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; ORGANE DE CONSULTATION ; ORGANISATION DE L'HOSPITALISATION ; PROJET D'ETABLISSEMENT ; RAPPORT D'ACTIVITE ; REGLEMENT INTERIEUR ; SECURITE SANITAIRE ; ORGANISATION SANITAIRE ;Dans son premier article, le présent décret organise le fonctionnement et les missions de la conférence médicale d'établissement (CME) des établissements de santé privés. Dans son deuxième article, il supprime l'article R. 1112-20 du code de la [...]AGENCE NATIONALE DE L'EVALUATION ET DE LA QUALITE DES ETABLISSEMENTS ET SERVICES SOCIAUX ET MEDICO SOCIAUX ; AGENCE REGIONALE DE SANTE ; AUTOEVALUATION ; BIENTRAITANCE ; CONTROLE ; ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNE AGEE DEPENDANTE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE POUR PERSONNE AGEE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE POUR PERSONNE HANDICAPEE ; ETABLISSEMENT ET SERVICE SOCIAL OU MEDICO SOCIAL ; EVALUATION ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; INFORMATION ; MALTRAITANCE ; MOBILISATION ; PERSONNE AGEE ; PERSONNE HANDICAPEE ; PLAN D'ACTIONS ; POLITIQUE DE SANTE ; PREVENTION ; PROTOCOLE ; RECOMMANDATION ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; VULNERABILITE ; SANTE ;AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE ; DOCUMENT ADMINISTRATIF ; EFFET SECONDAIRE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GRAVITE ; HEMOVIGILANCE ; PRELEVEMENT SANGUIN ; SANG ; SECURITE SANITAIRE ; SIGNALEMENT ; TRANSFUSION SANGUINE ; TRANSMISSION DES DONNEES NUMERIQUES ; SANTE ;En matière d'hémovigilance, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) abroge sa décision du 7 mai 2007 fixant la forme, le contenu et les modalités de transmission de la fiche de déclaration d'effet indésirable gra[...]La iatrogénie en réanimation est fréquente et revêt des formes variées. Elle peut être maîtrisée par différentes stratégies de prévention et d'analyse des événements indésirables, notamment l'évaluation des pratiques professionnelles et le chemi[...]APPRENTISSAGE PAR L'ERREUR ; CULPABILITE ; DECISION ; ERREUR PROFESSIONNELLE ; EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ; EVENEMENT INDESIRABLE ; MEDECINE ; PSYCHOLOGIE DES ORGANISATIONS ; RESPONSABILITE ; SIGNALEMENT ; SOIGNANT ;Repérer et éviter la reproduction d'une erreur médicale est nécessaire pour améliorer le système de santé : il est indispensable d'identifier les causes réelles et possibles de ces accidents ou incidents, et de recueillir le signalement des évén[...]MICHEL Philippe ; MINODIER Christelle ; LATHELIZE Monique ; MOTY MONNEREAU Céline ; DOMECQ Sandrine ; CHALEIX Mylène ; IZOTTE KRET Marion ; BRU SONNET Régine ; QUENON Jean-Luc ; OLIER Lucile | 2010 | p. 18ENQUETE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; INFECTION NOSOCOMIALE ; METHODOLOGIE ; STATISTIQUE ; MEDECINE ;La DREES a réédité en 2009 l'Enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS). L'objectif principal était d'estimer la fréquence et la part d'évitabilité des événements indésirables graves (EIG) dans les établi[...]CHIRURGIE ; ENQUETE ; ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; SOIN INFIRMIER ;Une enquête nationale menée en 2004 a révélé que 3 à 5 % des séjours hospitaliers étaient causés par des événements indésirables graves liés aux soins et qu'en moyenne 6,6 événements indésirables graves survenaient pour 1 000 jours d'hospitalisa[...]DEMARCHE QUALITE ; EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; REVUE DE MORTALITE MORBIDITE ;Une revue de morbi-mortalité consiste en une analyse collective rétrospective d'événements indésirables graves liés aux soins. Elle doit déboucher sur la mise en place d'actions de prévention ou de limitation des conséquences de ce type d'événem[...]ETABLISSEMENT DE SANTE ; EVENEMENT INDESIRABLE ; GESTION DES RISQUES ; GOUVERNANCE ; IDENTIFICATION DU PATIENT ; PATIENT ; RISQUE ;Une analyse des risques a priori liée à l'identification du patient a été réalisée dans un établissement de santé privé de 110 lits et places. 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