Résumé :
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Abrogeant l'arrêté du 19 juin 2011 qui fixait le précédent modèle, le présent arrêté fixe le nouveau modèle S 3720d du formulaire « Demande d'aide médicale de l'État » enregistré par la direction générale de la modernisation de l'État sous le numéro CERFA 11573*05. Il précise que ce formulaire, accessible sur les sites internet www.ameli.fr et www.service-public.fr pour impression ou remplissage à l'écran, peut être obtenu auprès des organismes d'assurance maladie par toutes les personnes concernées, c'est-à-dire celles dont le séjour en France n'est pas régulier et qui peuvent obtenir la prise en charge de leurs dépenses de santé et de celles des personnes à leur charge pour des soins dispensés en ville et/ou à l'hôpital, sous réserve toutefois (pour les majeurs, uniquement) de remplir la double condition de résidence (d'une durée de 3 mois minimum) et de ressources (devant être inférieures à un certain seuil).
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